肺转移性肿瘤影像诊断 (2)

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广东省医学会第十六次放射医学暨第六次影像技术学学术会议
多房分隔型囊性肺癌
分叶、多房、厚薄不均分隔和小结节，血管穿行征。
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薄壁、囊内分隔、多房病灶。 恶性征象不明显。诊断困难。
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囊腔性肺癌的演变规律
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广东省医学会第十六次放射医学暨第六次影像技术学学术会议
鉴别诊断 成人先天性肺囊性腺瘤样畸形
I型 大囊、周围多发小囊、结构紊乱
II型 多发小囊、多房分隔、实性结构 、毛刺，和囊腔性肺癌鉴别困难。
小儿多见，成人少见。多有反复感染、可出现小气液平面。
本病有恶变倾向；鉴别困难时需要定期随访。
不规则囊实性病灶早期手术切除为主。
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囊腔型肺癌的影像特征和鉴别诊断
2017 中国广州
病例一
M、60Y.咳嗽少痰2月；既往肺结核病史。
首次CT，左上肺囊腔并小结节
；拟结核空洞并纤维增殖灶？
建议随诊。
16M后 囊壁增
厚、结节增大。
手术病理：肺腺癌
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囊外GGO结节
囊壁GGO结节：伴发分叶、毛刺、血管聚拢征象；
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广东省医学会第十六次放射医节有分叶、空泡征，无毛刺； 囊腔内分隔、血管穿行等；
囊壁内微小结节，恶性征象不显著， 定性诊断困难。
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5、肺结核空洞与肺癌空洞：
✓ 肺结核渗出性病变若未能早期发现及治疗，病变恶化进 展干酪坏死、溶解液化，随引流支气管排出形成空洞， 有薄壁、干酪、纤维空洞，空洞周围或多或少的有病灶 扩散，痰中可排出大量结核杆菌。空洞大多位于两肺上 叶尖后段或下叶背段，空洞形态各异，大小不一，一般 不超过叶间隙界限。
肺结核与肺癌的鉴别诊断
昆明市第三人民医院 主任医师 杜绍华
引言
❖
肺结核与肺癌同是呼吸系统疾病，就病因和
治疗预后而言二者完全不同。但由于肺结核与肺
癌在临床上有很多相似之处，尽管医师及患者都
作了很大努力，在实际工作中还是难免的误诊误
治。当肺结核与肺癌有下面几种情况时易发生误
诊。
1、肺结核球与周围型肺癌：
左右。 ❖ 鳞状上皮癌相关抗原（SCCAg）：参考值<2.5ug/ml,对
鳞癌的阳性率在46.5%。 ❖ 糖类抗原242(CA242）：参考值12u/ml,对肺腺癌的阳性
率为76%,对肺鳞癌阳性率只有9%。 ❖ 癌胚抗原（CEA）：参考值为0—15mg/L,正确诊断率在
80%左右。
❖ 组织多肽抗原(TPA)正常参考值:血清 <1.0ug/L，恶性肿瘤TPA阳性率为50%96%；非恶性肿瘤患者血清TPA阳性率 为14%-35%。
⑦ 胸腔镜检查
顽固性胸腔积液诊断困难时，可做胸腔镜检查，进行胸 膜活检以明确组织学诊断。
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CT扫描病灶内有钙化者多考虑良性，CT值>160Hu,局 部有脂肪成分或囊肿者为错构瘤。 周围型肺癌,形态如土豆,或桑椹样,直径>4cm,边缘有毛 剌、分叶、可见空泡征、胸膜凹陷征、周围无子灶。
2、成人原发型肺结核或肺门 淋巴结核与中心型肺癌：

CT表现：
④中央型肺癌可直接侵犯纵隔，表现为与肺 门肿瘤相连的纵隔肿块，增强检查不但有 助于鉴别肺门肿块与血管，且可显示肺门 及与之相连的纵隔肿块呈同样程度强化。
增强显示肿块略有强化，密度不均，强化程度明 显低于邻近的增强后明显。
纵隔淋巴结肿大，增强后明显的对比。
2.管壁型：癌瘤沿支气管壁内浸润生长，管壁 轻度增厚或明显增厚。管腔不同程度狭窄或 梗阻。
3.管外型：癌瘤穿过支气管外膜，在支气管壁 外形成肿块，支气管可有不同程度的狭窄。
肺癌生长方式示意图
[临床表现]
1、咳嗽：以刺激性干咳多见。 2、血痰：多为血丝痰，间断性，也可咯血。 3、胸痛：一般较轻。 4、发热：热度多不高，为癌组织坏死、毒
⑧双原发肺癌少见。同时发生的双 原发者更为少见。可以同型，亦 可不同型。
周围型肺癌CT表现模式图
分叶状、 棘状突起、 凹脐征、 短毛刺、 小泡征、 癌性空洞、 胸膜凹陷征等。
CT表现：
1、孤立性结节及肿块：
素吸收所致。
[临床表现]
5、转移症状：
转移部位不同，临床症状也不同， 如淋巴结压迫上腔静脉可出现颈静脉怒 张；喉返神经受侵导致声带麻痹、声音 嘶哑；颅内转移出现恶心、头痛、呕吐 等颅内高压症状等。
[影像学表现]
X线表现：直接征象、间接征象
（1）间接征象—支气管阻塞征象
• 阻塞性肺气肿 • 阻塞性肺炎 • 阻塞性肺不张
④癌瘤致支气管阻塞则出现阻塞性肺不张。 癌瘤向支气管外蔓延，形成肺门区肿块。 右上叶肺癌出现典型横“S”征。
当右上肺支气管肿瘤伴右上肺不张时，不张的右上肺下 缘形成横行的“S”形，外侧为不张向上收缩的水平裂， 内侧弧形向下的为肿瘤的下缘
右上叶肺不张横“S”征象

名解束腰征：垂体大腺瘤冠状扫描见肿瘤呈花生米状，为肿瘤向上生长穿过鞍隔时受其束缚所致。

白靶征：在T2WI上囊肿内囊液及周围水肿成高信号，而囊壁与囊内模糊不清的头节成低信号，低信号为囊虫逐渐纤维化、机化和钙化。

黑靶征：是在T1WI中囊肿内除有一点高信号之外，均成低信号。

直角脱髓鞘征：在多发性硬化中，横断面病灶呈圆形或椭圆形，冠、矢状面呈条状，可垂直于侧脑室这种征象称直角脱髓鞘征。

横s征：右上叶不张时，肺叶体积缩小并向上移位，水平间裂随之上移，成凹面向下，其与肺门肿块向下隆起的下缘相连，故形成反置的或横置的s征。

支气管袖口征：肺水肿时支气管壁和周围的结缔组织内有积液积存，使支气管环形壁影的厚度增加，称为袖口征填空或选择1 综合淋巴结肿大判断标准：>1cm为临界值>1.5cm 为病理值>2cm为恶性。

2 脂肪短T1长T2 水肿长T1长T2 钙化长T1短T2 肌肉长T1短T2 含水囊肿长T1长T2 脑白质短T1短T2 脑灰质长T1长T2 脑脊液长T1长T23 流空现象：4 脑内胶质瘤有少突胶质细胞瘤和间变形少突胶质细胞瘤。

约70%的肿瘤内有点状或结节状钙化。

5 T1值规定MZ恢复到其最终平衡状态的63%所需要的时间。

TR<500msTE<30msT2值规定横向磁化矢量衰减到其原值的37%所需要的时间。

TR>2000ms TE<30ms质子密度？？？？？TR>2000msTE>90ms6 MRI检查有多个成像参数T1、T2、质子密度。

7 眼眶异物按吸收X线程度分：阴性异物和阳性异物。

8 出血的信号超急性期T1WI呈等信号T2WI呈高信号；急性期T1WI低信号T2WI等或略低信号；亚急性期T1WI高信号T2WI高信号；慢性期①T1WI和T2WI表现为高信号周围一圈低信号环②T1WI和T2WI均表现为斑点样不均匀略低和低信号影③软化灶形成T1WI呈低信号T2WI高信号，周边低信号环。

早期中央型肺癌的X线表现
1.无异常：痰细胞学、纤支镜检查； 2.局限性肺气肿：呼气相较好； 3.阻塞性粘液嵌塞：远端粘液堵塞，呈 棒状或分支状阴影； 4.阻塞性肺炎：早期最常见表现。 5.肺不张：息肉型易致； 6.肺不张合并阻塞性肺炎 7.单侧肺门阴影增大
左阻塞性肺气肿（左 上叶中央型鳞癌）
同上病例，鳞癌
周围型肺癌
局部形成一连接肿块与胸膜之间小三角状凹陷。 （6）增强扫描：有3种表现
①病灶均匀强化，见于较小的肿瘤②外围强 化，多见于3~4.5cm较大病灶；③不均匀强化， 表现为结节状强化。 3、 肺癌的转移 （1）纵隔及肺门淋巴结肿大。（2）直接侵
犯 邻近器官。 ①侵犯纵隔 ②侵犯胸膜及胸壁。 （3）远处转移：肺癌可转移到脑、肝、肾上 腺、肾脏、骨等。
隐性中央型支气管肺癌
较多见，多为鳞癌；
梁裳缇37例中32例(94％)中央型,1983；
白友贤38例35例(92％)中央型；34例为 鳞癌。
诊断方法：纤支镜、痰细胞学； X线:斜位分层有价值，重视不够 管壁不规则、管腔变窄、腔内息肉。
肺癌早期X线诊断
早期中央型肺癌
(2.术前无放射治疗或局部抗癌治疗； 3.不论组织学类型(不包括腺性囊样癌、 圆柱癌等低度恶性肿瘤)。
左鳞癌
周围型肺癌
表现为肺野内软组织肿块影。 （1）形态：圆形、类圆形或不规则形。 （2）边缘：多为不规则，有分叶切迹，可见 小棘突和短毛刺征。 （3）密度：可均匀一致，亦可有空泡征或密 度坏死区，钙化少见。
（4）癌性空洞：偏心性空洞、内壁凹凸不平、 壁结节。 （5）胸膜凹陷征：因肿瘤内疤痕形成，牵拉
中央型支气管肺癌
定义：发生于叶及以上支气管，或 起源于段级但已累及叶支气管者。

淋巴转移：自肺门向外呈放射状分布的索条状影，
并大小不等，密度均匀，边缘锐利。 肿块型或肺炎型：通常为孤立病灶，以中下肺野和外带为多。 肺炎型病灶模糊，往往局限于一肺叶或肺段。颇似肺炎样浸润 阴影。 淋巴管型：淋巴管转移性肺癌的常见表现。肺门LN增大，从 肺门向肺野放射状分布的索条状影。网状结节影（HRCT） 粟粒播散型：两肺野无数细小结节，呈粟粒状，大小不等。 肺门纵隔肿块型：肺门区、纵隔LN肿块影。边缘光滑，可有 分叶，支气管腔通畅。 混合型：上述两种或两种以上类型同时存在
周围型肺癌CT线表现
大小不等类圆形或分叶状肿 块
肿块内可有液化、坏死 肿块密度均匀或不均 肿块边缘有细短毛刺 增强扫描后，肿块有强化改
变
转移性肺癌X线表现
原发灶常为绒癌、肝癌、骨肉瘤、肾癌、胃癌、乳
癌。
血行转移：多发球形病变，密度均匀，大小不一，
轮 廓清楚似棉球状，以中、下肺野较多， 少数可单发
中央型肺癌CT表现
支气管管腔内软组织肿块 支气管管腔狭窄、变形或阻断 支气管管壁不规则增厚 常伴有相应的肺叶或肺段不张，阻塞性肺炎
周围型肺癌X线表现
早期：呈小片状浸润影或轮廓模糊的结节状或球 形
病灶（直径＜2厘米） 随后发展成球形肿块，密度高而均匀，边缘呈分 叶，伴细短毛剌及脐状切迹 中心可坏死形成癌性空洞 发展较快，倍增时间平均为78~88天
原发性支气管肺癌
起源于支气管上皮、腺体或细支气管及肺泡 上皮
分为：鳞癌（50%） 未分化癌（40%） 腺癌（2%） 细支气管肺泡癌（2%）
按发病部位分：中央型、周围型（段支气管以下） 生长方式：管内型、管壁型、管外型
中央型肺癌X线表现
早期： 局限于粘膜内，可无异常发现 随后管腔变窄引起阻塞性肺气肿和阻塞性肺炎， 甚至阻塞性肺不张 病变向腔外生长或肺门淋巴结转移形成肺门肿 块

外 围 型 肺 癌
任何部位 毛糙，短毛刺， 癌脐 内壁可呈结节状
内ห้องสมุดไป่ตู้光滑
钙化 卫星灶
多 多
见 见
极 极
少 少
肺泡癌
3、细支气管肺泡癌（肺泡癌）： 发生于呼吸性细支气管或肺泡
Ｘ线表现：
• 结节型：单发结节或斑片状浸润影，其内可
见小透亮区，称 “空泡征”。
• 弥漫型：一侧或双侧肺出现散在多发的大小
不等的阴影，多个结节可融合成斑片状模糊 影，癌沿淋巴管扩散可形成网状纹理和胸水。
• 淋巴结炎：
肺门或纵隔肿块影
• 淋巴管炎：
原发灶和肺门淋巴 结间的索条影。
原发性肺结核
原发性肺结核
原发综合症
原发综合症钙化
原发性肺结核
原发综合症
原发性肺结核
2、胸内淋巴结核：
X线表现：
• 肺门区可见边缘光
滑的结节影。
• 纵隔旁有弧形影突 出，多个淋巴结肿 大表现为波浪状。
原发性肺结核
（二）血行播散型肺结核（Ⅱ型）
继发性型肺结核
结核愈合后钙化
继发性型肺结核
结核愈合后纤维化
片状渗出影的鉴别：
肺
部 位 边 缘 空 洞
炎
浸润性肺结核
锁骨上下 不与叶间裂相邻 常有
任何部位 叶间裂一侧 光滑整齐 无
密 度 变 化
均匀 一周内有明显 变化
不均匀 吸收慢，数月至 数年
继发性型肺结核
2、结核球：
Ｘ线表现：
• 单发，类圆形结节影 • 直径多为 2－3 cm， • 有层状、环形或斑点 样钙化 • 点状、索条样卫星灶
X线表现：
结核性胸膜炎
• 从胸壁凸向肺内的梭 形阴影,密度均匀, 边缘光滑锐利。 • 在叶间裂内形成包裹，

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血管集束征
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血管集束征
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血管集束征
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血管集束征
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血管集束征
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胸膜凹陷征
典型表现为病灶与邻近胸膜间可见三角 形或喇叭口样线影相连，有时也表现为兔耳征、 尾征、星状，均称为胸膜凹陷征，水平裂和斜 裂胸膜凹陷，表现为曲线状。
增厚，病变范围较长，常伴肺内结核播散病 灶。所有鉴别诊断常需支纤镜诊断。
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支气管异物
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支气管内膜结核
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周围型肺癌
发生于肺段以下支气管的肺癌。
影像上可呈实性结节或肿块、半实性结 节（复杂磨玻璃影）或非实性结节病灶 （单纯磨玻璃影）。
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磨玻璃征的病理基础
HRCT上形成磨玻璃影的病理基础有： ﹙1﹚肺泡内薄层分泌物，如出血、水肿液或炎
性分泌物渗出、肺泡蛋白沉积等； ﹙2﹚肺泡壁增厚，如非典型腺瘤样增生
（AAH）、肺泡癌、腺癌沿肺泡壁替代式生 长、肺泡壁炎性肿胀（感染性或过敏性）；
﹙3﹚肺间质增粗，如肺间质纤维化、肺间质炎 症（结缔组织疾病或病毒性炎症）、肺间 质水肿等 。
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中央型肺癌
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中央型肺癌 (阻塞性肺不张)
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中央型肺癌(阻塞性肺炎)
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中央型肺癌的鉴别诊断
鉴别诊断包括：痰拴、粘液滞留、凝血块、 异物、结节病、淀粉样变性、感染性肉芽肿或 支气管内膜结核等。

良性肿块的特点
•多为圆形或椭圆形，边缘锐利，密度 均匀round oblong smooth sharp •大多直径小于3cm
•结核球可有钙化，错构瘤钙化呈爆米 花样，并有脂肪
•周围有卫星灶，近胸膜处有胸膜粘连
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恶性肿块的特点：
•肿块有分叶lobulated •有放射状，短而细的毛刺spiculated •胸膜凹陷pleural indentation •近肺门侧肺纹理聚拢crowding，紊乱 •肿块边缘之支气管呈截断，变窄，管壁增厚 •肿块内可见1~2mm的小泡征及支气管充气征， 常见于腺癌
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（一）原发部位及生长方式
中央型肺癌：发生在叶或主 支气管者。
周围型肺癌：发生在段、亚 段支气管以下者
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1、中央型肺癌
病理特征：肺门区肿块合并不同 程度的支气管阻塞。以鳞癌及小 细胞癌为代表。
生长方式：结节型、浸润型和结 节浸润型。结节型向腔内生长为 主，较早引起肺炎及肺不张，亦 可产生阻塞性肺气肿。
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（三）肺门纵隔淋巴结转移， 淋巴结直径≥15mm或多个淋 巴结互相融合。
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（四）胸膜及胸壁
1、胸膜胸壁浸润
2、胸膜凹陷征
由两部分组成：肿瘤侧细线条影 和胸膜侧对称的小三角形软组织 密度阴影。
3、胸膜播散和胸水
（1）在结核、外伤等所形成瘢 痕的基础上发生；
（2）癌组织在生长过程中刺激 纤维结缔组织增生形成显著的 瘢痕。
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（二）肺癌的组织类型和生 长方式

Travis WD, et al. International association for the study of lung cancer/American thoracic society/european respiratory society international multidisciplinary classification of lung adenocarcinoma. J Thorac Oncol, 2011,6(2):244-285
左侧锁骨上淋巴结活检腺癌
肿块与局部转移 的淋巴结融合为 纵隔肿块
男，82岁，声音嘶哑2年，无何不适。
诊断：主动脉假性动脉瘤
肺上沟癌
将发生在肺尖部的癌肿称为肺上沟癌（大多为鳞癌），由Pancoast首先在1932年报道。 因肺上沟癌处于肺尖特殊解剖部位，一旦外侵，就直接涉及臂丛神经、交感神经节及第1-3肋骨，随之产生相应临床 症状。如侵犯臂丛就可出现肩部疼痛；压迫颈交感神经节时，则出现其所支配的组织器官的功能障碍，表现为同侧瞳 孔缩小、眼睑下垂（眼裂变小）、眼球内陷、眼压降低、眼部血管充血、额部汗少等症状。这些症状称为霍纳综合征。
过去认为多结节癌灶是气道或淋巴道肺内播散的结果。近年有文献报道，部分病例结节是多克隆起源，提示多结 节型不一定都是肺内转移，也可能是多中心发生，多结节型可以发展成为弥漫型。
肺癌：弥漫型
溺水后感染
甲状腺癌肺转移瘤
软骨肉瘤肺转移灶，在下叶肺动脉内广泛形成瘤栓（虚箭）
急性粟粒性肺结核
特殊类型肺癌
• 肿瘤缺乏间质、血管或胸膜浸润；
thickened alveolar septa without disruption of the alveolar structures.

DOI:10.16096/ki.nmgyxzz.2021.53.03.033右肺上叶肺癌的三期动态CT增强扫描影像特征及诊断分析韩娜（郑州美年健康医疗管理有限公司商都门诊部影像科，河南郑州450000）［摘要］目的探讨右肺上叶肺癌的三期动态CT增强扫描影像特征及诊断价值。

方法选择我院2018年6月至2019年6月收治的68例肺癌患者作为研究对象，所有患者均经病理检查确诊，均行三期动态CT增强扫描，分析右上叶肺癌在三期动态CT增强扫描的影像学表现，并与手术病理结果进行对照分析。

结果以手术病理结果为“金标准”三期动态CT增强扫描结果与病理检查结果相符率为86.76%（59/ 68）,三期动态CT增强扫描结果与病理检查结果具有极好的一致性（Kappa=0.810）。

通过CT图像特征分析，淋巴结肿大、融合18例，所占比例为26.47%;密度、强化不均匀20例，所占比例为29.41%；有阻塞性改变16例，所占比例为23.53%；有远处转移14例，所占比例20.59%。

结论三期动态CT增强扫描能全面、准确、直观的显示出右肺上叶肺癌病变区域，有利于影像医生精确定位，为临床诊治疾病提供重要的影像资料，值得临床推广应用。

［关键词］右肺上叶肺癌；三期动态CT增强扫描；影像特征；诊断价值［中图分类号］R445.2［文献标识码］B［论文编号］1004-0951（2021）03-0356-02肺癌是由肺组织细胞生长失控引起的，主要源自支气管黏膜上皮，肺癌容易侵犯邻近组织并浸润到肺部以外从而发生转移，具有较高的发病率从和死亡率⑴。

肺癌早期症状不明显，发病期较长，且随着疾病的不断发展，严重会对患者的生活质量和生命健康产生较大影响。

因此，肺癌的早期诊断和治疗是非常重要⑵。

肺癌的影像学检查方法有很多种，其中X线检查可以了解肺癌的位置和大小,但对病灶附近的病变显示不佳。

有研究结果表明，三相动态CT增强扫描具有操作简单，成像时间短等优点，能全面、准确、直观的显示出人体血管与周围组织器官空间解剖关系，以及病灶周围淋巴结转移情况⑶。