大咯血介入治疗体会

·８２·堑堡望堑量盆△墼盟堂垫！Ｑ堡簦！里卷第２期

大咯血介入治疗体会

罗永荣周建勤汤雷军章学胜张亚珍

【摘要ｌ目的对内科治疗无效的大咯血患者行供血动脉栓塞治疗的价值及疗效评价。方法分析２１例急性大咯血、内科

保守治疗无效危急生命的患者的介入治疗方法及过程。结果所有患者的病例都成功实施了供血动脉栓塞，均取得良好的ＩＩ缶床疗

效，对Ｉ临床大咯血患者进行急诊介人治疗。止血效果确切、显著、疗效好，是一种微刨、安全各快捷有效的方法

【关键词】大咯血：介入治疗；评价【ｄｏｉ：１０．３７７２／ｊ．ｉｓｓｎ．１００５－８００１．２０１０．０２．００７】

大咯血是指日咯血量在５００ｍｌ以上或一次咯血３００—

５００ｍｌ的临床急症．在基层医院临床工作中颇为常见．肺部疾

病所致的大咯血是内科危急重症之一，采用内科保守治疗．

止血郊果极差而外科手术创伤大，费用高、禁忌证多。患者不

愿意接受，介人放射学的发展，在ＤＳＡ引导下行供血动脉的

栓塞术，已成为治疗大咯血最有效的方法【ｌ】，我院自２００５年

１２月～２００９年３月问２ｌ例经内科保守治疗无效的急性大咯

血患者行导管介入明胶海绵颗粒＋明效海绵条栓塞供血动脉

取得了满意的效果，现报告如下。

资料与方法

１．一般资料：２００５年１２月一２００９年３月间２ｌ例经内科

保守治疗无效的急性大咯血患者２１例，其中男１７例。女４

例，年龄４０～８０岁．平均６２岁，咯ｍ量１次＞１００ｍｌ或２４ｈ＞

３００ｍｌ，持续时间ｌｈ～３ｄ，患者血压下降，肢体皮肤苍白、变

冷，血红蛋白６—８９／Ｌ，主要临床表现有：咳嗽、咯痰（黏液痰、

脓痰或痰中带血）部分有发热、消瘦、乏力、气促等。少数患者

大咯血前无任何前驱症状，其中肺结核６例，支气管扩张ｌｌ

例、支气管扩张伴结核３例、肺癌伴咯血１例，所有病例均经

内科保守治疗２４ｈ～４８ｈ．无效后寻求介入治疗。

２．方法：①术前准备：胸部ＣＴ扫描、血常规及出凝血检

查、腹股沟区备皮、碘过敏试验，术前完备各类急救的器械和

药品。并请专科内科治疗医师陪同，以备不需。

②介入治疗方法：采用Ｓｅｌｄｉｎｇｅｒ’Ｓ技术穿刺右侧股动

脉，引入Ｙａｓｈｉｒｏ。胃左动脉导管、Ｃｏｂｒａ造影导管或ｓＰ同轴

导管行双侧支气管动脉及邻近肋间动脉、膈动脉和胸廓内动

脉造影，详细观察供血动脉的走行，分布及病变情况，排除病

变动脉与脊髓动脉共干后，超选至出血动脉，在透视监控下，

经导管注入明胶海绵颗粒（１ｍｍ×ｌｎｕｎ×１ＩＩ皿）＋明胶海绵条

（１ｍｍｘｌｒｎｍｘｌＯｍｍ），栓塞后再次造影显示病变血管不再显

影，无造影剂外溢，术后拔管、穿刺点加压包扎并卧床２４ｈ，予

以抗炎、止血对症治疗、同时行原发疾病的积极治疗。

结果

１．造影结果及造影表现：本组２ｌ例经动脉造影证实为

作者简介：３１５７００浙江，象山市第一人民医院放射科支气管动脉异常，右侧６例，左侧３例，双侧均有１２例，ＤＳＡ

表现为支气管动脉主干增粗、扭曲、分支增多、紊乱、血管丛

形成，可见造影剂外溢及支气管腔染色征象。肺实质内造影

剂溢出片状阴影。出现体循环和肺循环有分流现象。支气管

动脉和其他循环动脉有沟通（如肋间动脉、胸廓内动脉及膈

动脉等），如急性期有造影剂外溢现象，支气管分支造影剂涂

抹等。

２．疗效：本组栓塞支气管动脉２１例。进行单侧支气管动

脉栓塞８例．同时栓塞双侧支气管动脉１３例。栓塞后行ＤＳＡ

造影评价栓塞效果。本组资料发现有参与供血的肋间动脉、

胸廓内动脉、膈动脉等６例，进一步选择性造影均显示参与

供血动脉管径增粗、迂曲、分支增多、紊乱和不同程度的新生

血管，病变区不规则染色，末梢呈瘤样扩张，对比剂外溢等，

在排除病变动脉与脊髓动脉共干、避开脊髓动脉后超选人靶

动脉行栓塞治疗。其中１９例立即止血，２例出血明显减少，

４８ｈ内完全停止出血。有２例患者２—３ｄ后再次大咯血。再次

行栓塞治疗后停止，总有效率达９０．５％（图ｌ，２）。

３．并发症：有１４例患者出现术后发热，胸痛，胸闷等症

状，经对症处理，在１周左右缓解消失，本组资料无严重并发

症。

圈１。２右侧支气管动脉栓塞木前、后

讨论

１．大咯血的原因和机制：咯血的常见原因有支气管扩

张、结核、肺霉菌病、恶性肿瘤、慢性支气管炎、先天性疾病等

临床遇到的急性大咯血主要是支气管扩张和肺结核所致。而

肺癌通常只有少量咯血或痰血，较少引起大咯血。咯血机制

万方数据影像诊断与介入放射学２０１０年第１９卷第２期

大致有：（１）各种急慢性炎症侵蚀穿行于其中的动脉管壁，炎

症病变区的肺动脉分支在炎症早期即常常闭塞，而支气管动

脉反而增生扩张，并与肺动脉分支形成交通支，血液以体循

环的压力流经炎症坏死区的薄壁血管．血管破裂引起大咯

血；（２）各种病灶坏死形成空洞，周围的动脉管壁薄弱形成假

性动脉瘤，在剧烈咳嗽或改变体位时破裂出血。（３）肺循环高

压，如二尖瓣膜狭窄致肺静脉淤血以及各种先天性血管发育

异常等。（４）肺结核近１００％有胸膜反应与粘连，在粘连中，支

气管动脉与肋间或内乳动脉形成交通支。也可引起咯血，且

综合治疗效果不佳。

２．大咯血介入栓塞治疗机理及优点：大咯血药最常见的

出血来源是支气管动脉．肺动脉是功能血管，基本不参与支

气管组织的供血ｌｌＩ。由于肺组织是由支气管动脉和肺动脉双

重供血．所以其出血的靶动脉栓塞后．不会造成肺组织的缺

血坏死。虽然肺动脉系统参与肺组织的供血，但很少成为大

咯血的原因，而支气管动脉血的比例较大，一般咯血大部分

源于支气管动脉。支气管动脉又是体循环分支，压力高，是肺

动脉压的６倍，破裂出血速度快，量多，死亡率高。另外，炎症

病灶中的肺动脉常常闭塞。而支气管动脉往往扩张，扩张的

支气管动脉较易插管，栓塞疗效显著，这就为供血动脉栓塞

抢救大咯血是一种有效的治疗手段提供了一个充分的理论

依据。急性大咯血保守治疗的死亡率高达５０％以上，其原因

主要是窒息。其次是休克；外科手术治疗同样具有较高的死

亡率（９％一１７％）。并发症发生率亦高。而选择性支气管动脉造

影对出血性疾病有定性和定位的诊断价值。是介入治疗的基

础圆。在选择性支气管动脉造影基础上的支气管动脉供血动

脉栓塞以其简便、创伤性小、止血迅速、安全有效、并发症少、

无需麻醉等优点已成为治疗急性大咯血或反复性咯血的首

选方法。集血管造影诊断与栓塞治疗于一体的介入放射技术

完全可以满足基层医院急性大咯血的治疗要求，在临床上有

很大的应用价值。

３．疗效评价：文献报道支气管动脉栓塞对大咯血的止血

率为７６．７％一９６％，本文的有效率达９０．５％。是一种可靠、有效

的急症止血方法。但远期疗效欠佳，复发率为１０％－５２％。再

出血可能与滋养血管不完全性栓塞、栓塞后血管再通、侧支

血管生成、原发疾病治疗不充足等有关【４】。单纯采用供血支气

管动脉栓塞治疗术来控制咯血，难以达到令人满意的效果，

必须同时配合积极有效的原发疾病的治疗，使对支气管动脉

的侵犯程度得到有力的控制。供血支气管动脉栓塞治疗大咯

血是一种安全、有效、操作简便、损伤小、恢复快的治疗方法，·８３·

具有广泛的临床应用价值。

４．介入栓塞术并发症及处理方法：支气管动脉栓塞治疗

急性咯血的安全性除动脉插管所致常见并发症和异位栓塞

外。部分病人可有低热、肋间疼痛、胸骨后烧灼感及吞咽困

难，主要是由于肋间动脉及纵隔血管缺血所致，一般不需特

殊处理，吞咽困难者应进流质饮食。较严重的并发症有脊髓

损伤，出现原因有：①脊髓动脉与支气管动脉共干，栓塞时栓

塞剂误栓所致。②高浓度造影剂对脊髓损伤。③粗暴操作损

伤。脊髓损伤脊髓缺血并发症同栓塞血管水平和栓塞物质有

关，超选择支气管动脉分支插管栓塞以及使用大于２００斗ｍ

的栓塞剂时，因不能进入细小脊髓动脉分支，不会造成脊髓

损伤，是安全的。急诊介入治疗止血的要求：①选择合适的栓

塞剂：单纯以明胶海绵栓塞支气管动脉，可出现血管再通现

象嘲，急诊栓塞止血的要求影响疗效。本组有ｌ例就是如此，

后经再次选用ＰＶＡ栓塞，咯血停止。所以对于大咯血病例应

尽可能选择永久性栓塞剂。如丝线、ＰＶＡ等。②使用同轴微导

管系统作为栓塞途径。同轴微导管虽然在操作上有一定难

度．但可以最大限度避开与支气管动脉共干或交通的脊髓血

管，减少误栓。本组病例中。无一例脊髓损伤并发症出现。③

注意肺部异常血管分流及其处理。在支气管动脉造影中，常

有支气管动一静脉瘘存在．所以要注意辨别。避免异位栓塞的

发生，可用弹簧圈等先行处理。④防止血管痉挛。因导管、导

丝刺激和反复造影，支气管动脉容易发生痉挛。困此术中要

求动作轻柔，切忌操作粗暴。一但发生痉挛，即停止操作并使

用罂粟碱等药物解痉。⑤技术熟练、迅速。大咯血患者发病凶

险，极易失血性休克而死亡，因此要导管室医、技、护人员密

切配合，熟练操作，争分夺秒去挽救病人生命。临床大咯血急

诊介入治疗的安全性和有效性．凡具备一定条件的导管室和

接受过专业训练的介入科医生。只要认真进行术前准备，术

中谨慎操作．并且相对于外科手术治疗．患者所承受的风险

也小得多。

参考文献

１常恒．大咯血的介入治疗进展．放射学实践，２００３，１８：３０４－３０５．

２杨建勇．介入放射学临床实践．北京：科学技术出版社，２００２：１５０－

１５１．

３张文生．ＰＶＡ颗粒和明胶海绵联合栓塞在急性大咯血治疗中的临

床应用和疗效观察墩射学实践．２００２．１７：７５－７６．

４吴良浩．肺咯血支气管动脉栓塞术后复发原因分析．实用放射学

杂志．２００１．１７：３７２－３７４。

（收稿时间：２００９－１０－０８）

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