GIPAP再次申请表(GIST)

本人遵守项目所有规定，能够亲自到所选择的注册医疗中心处进行随诊、开具处方；本人每月 亲自到指定药品发放处领取援助药品，不多领、不要求家属代领药。严格遵守中华慈善总会格列卫患 者援助项目的规定使用援助药品，援助药品只用于受助人本人，且能够遵医嘱用药，不会将获赠的药 品非法转卖或赠予他人。保证因任何原因停止服用援助药品时，本人或家属会将剩余药品和全部空包 装及时退还中华慈善总会格列卫患者援助项目管理办公室援助药品发放点。
性别 身份证号 出生日期
手机 联系电话 联系电话
再次申请理由陈述
照片
（蓝色/白色背景照）
与患者的关系： 与患者的关系：
申请人签字并按手印：
申请时间：
以下部分无需申请人负责办理
中华慈善总会格列卫病人援助项目管理办公室意见
申请声明
本人如实反馈本年度经济状况变化，并承诺配合中华慈善总会对本人的申报内容所作的调查及 核实。且本人已知晓任何有关内容的不实或隐瞒申报将导致本人的申请得不到批准。
我声明，我谨代表 ________________，我已完全知晓GIPAP的相关规定。
法律监护人签字：
日期:
如接受援助后，违反项目任何规定，被查实有任何申报不实、隐瞒或在每年不定期抽查中如被 发现经济状况不符，同意接受中华慈善总会格列卫项目办的处理决定，同意中华慈善总会将追回援助 药品，并接受相应的法律处罚。
申请人签字：
日期:
申请人家属签字：
日期：
与申请人的关系：
儿童或无能力为自己做出医疗决定的患者，（可由法律监护人<父母或法定人员>代签）
治疗剂量 : □400mg □600mg □ 800mg □其他_____mg 附：影像学评估报告、CT/加强CT、B超、或其他：
□600mg □其他____mg
备注：
注册医生签章：
填表日期：
中华慈善总会格列卫患者援助项目 再次申请表
姓名 姓名汉语拼音
民族 患者联系电话 第D117
□阳性
□阴性
KIT和PDGFRA外显子突 变检测结果：
附：影像学评估报告、CT/加强CT、B超或其他：
格列卫治疗情况摘要：
该患者已接受 格列卫治疗时 间：
剂量：
□400mg □800mg
经评估，格列
卫治疗已取 □CR
得：
□PR
□SD
□PD
故推荐格列卫药品的使用为该患者的下一阶段治疗方案。
中華慈善總會格列卫患者援助項目
医疗中心 注册医生 患者姓名 身份证号码
申请人疗效评估确认表--GIST
性别 年龄
联系地址
电话
以下内容医生填写
疾病诊断：
□晚期间质瘤 （不能手术切除的胃肠间质瘤，
复发的胃肠间质瘤， 转移性胃肠间质瘤）
□ 胃肠间质瘤手术后
原发肿瘤灶部 位
□胃
□小肠
□其它_________________
中华慈善总会
格列卫患者援助项目再次申请表
（GIST）
患者姓名： 填表日期：
填表说明
申请表内容填写要求如下： <1>本表格仅适用于再次申请格列卫患者援助项目患者 <2>本表为格列卫患者援助项目确定受助人的依据之一，病人应逐栏用钢笔或签字笔正楷认 真填写，字迹清楚，不得涂改；所有需申请人填写的项目必须填写完整，不得空缺（若没有 填写“无”）。本表格个人通讯和信息栏目要填写准确，以便调查核实。凡填写不符合要求的， 中华慈善总会不予以受理。 <3>《申请人疗效评估确认表》须由注册医生亲自填写，注册医生必须签字。 <4> 再次申请表所需照片应为蓝色/白色背景一寸近照。 <5> 联系电话需按表格要求填写，必须提供至少一个座机号码。如本人联系电话栏为公用电 话或亲友电话等，一定要注明。第一、第二联系人栏不得空缺， 以保证与申请人联系的畅 通。 <6>再次申请理由陈述需如实填写申请人家庭本年度经济状况变化及固定资产变化。 需邮寄资料包括： 格列卫病人援助项目患者再次申请表全套 （1 份） 患者本人有效期内的二代身份证复印件（1 份）（注：未成年人患者父母身份证复印件
各 1 份，患者本人户籍证明 1 份） 购买格列卫凭证：
<1>格列卫药品不报销：药店购药需提供格列卫发票原件，医院购药需提供收费收据原 件和药品清单或处方。
<2>格列卫药品报销：药店购药需提供格列卫发票复印件，医院购药需提供收费收据复 印件和药品清单或处方。基本医疗保险患者确认表，或门诊特定项目申请单，或医疗保险结 算单（1 份）