编号:
工伤认定申请表
申请人: 单位名称(单位申报)/申报人姓名(个人申请)
受伤害职工:
申请人与受伤害职工关系: 劳动关系(单位申报)/本人(当事人申申请人地址: 单位注册地址(单位申报)/申报人身份证地址(个人申请)
邮政编码:
联系电话:
填表日期: 年月日
北京市人力资源和社会保障局