工伤意外事故死亡赔偿协议书
甲方： _______________________
乙方： _______________________
签订日期： ___ 年____ 月_____ 日
甲方：
身份证号码:
乙方：
身份证号码:
乙方系死者的直系亲属。死者系甲方工人，甲方与死者双
方未签订雇佣关系的劳动合同，但存在事实雇佣关系。因工作原因于年
月日在发生工伤事故，经抢救无效于年
月日死亡，死者身份证号码：。
死者供养亲属及直系亲属情况：
父亲：年龄：，出生日期：年月日，身
份证号码：，家庭住址：
母亲：年龄：，出生日期：年月日，身
份证号码：，家庭住址：
妻子：年龄：，出生日期：年月日，身
份证号码：，家庭住址：
子女：年龄：，出生日期：年月日，身
份证号码：，家庭住址：
子女：年龄：，出生日期：年月日，身
份证号码：，家庭住址：
为了妥善处理死亡的善后事宜，依据相关法律法规，现甲、乙双方就赔偿问
题，在平等协商、互谅互让的基础上，自愿达成如下协议：
甲方一次性支付乙方丧葬补助赔偿金、供养亲属抚养金、一次性死亡补助赔偿用外，乙方不得再向甲方主张任何赔偿或补偿费用。
二、自甲、乙双方签订本协议，乙方收到甲方第一款所列的所有赔偿款人民币
元（大写：元整）之日起，甲、乙双方同意终结的死亡赔偿之争，乙方及其亲属自愿放弃主张赔偿的权利，自愿放弃基于的死亡所产生的各项权利及所享有的仲裁、诉讼权利。若不按时履行协议，乙方有权按法律规定向甲方追究责任。
三、付款方式和付款时间：
甲方于年月日前将赔偿金汇入直系亲属卡内人民币
元（大写：元整）支付方式为现金支付，剩余元（大写：元整）赔偿款项一年之内付清（年月
日
前付清）。若不按时支付，甲方愿按每日％支付违约金。乙方对所收到的赔偿
款项开具收款收条并付直系亲属及供养关系相关人员身份证复印件并在收条上签字按手印。
四、乙方自行负责赔偿款项在直系及供养亲属间的依法合理分配，如由此引发争议及法律纠纷概由乙方负全责，与甲方无关。
五、甲方按照协议约定付完第一次赔偿款人民币元，在一年内付清之前的期
间内，乙方不得再主张任何权利。以后因此事衍生任何的结果及法律纠纷亦由乙方自行承担，甲方对此不再承担任何责任。
六、本协议为一次性终结处理协议
七、本协议自甲乙双方签字后生效。
本协议一式三份，甲乙双方每人各执一份。
甲方：
代表人：
身份证号码：
年月日乙方：
代表人：
身份证号码：
年月日
