病理讨论
病例摘要：
女性，26岁，已婚。腹痛、腹泻、发热、呕吐20小时，于2001年3月12日入院。
患者于入院前24小时，在路边餐馆吃饭，半天后，出现腹部不适，呈阵发性并伴有恶心，自服654-2等对症治疗，未见好转，并出现呕吐胃内容物，发热及腹泻数次，为稀便，无脓血，体温37-38.5℃，来我院急诊，查便常规阴性，按“急性胃肠炎”予颠茄、黄连素等治疗，晚间，腹痛加重，伴发热38.6℃，腹痛由胃部移至右下腹部，仍有腹泻，夜里再来就诊，查血象WBC21×109/L，急收入院。
既往体健，无肝肾病史，无结核及疫水接触史，无药物过敏史。月经史13（1/27-28），末次月经2001.2.25.
查体：T38.7℃，P120次/分，BP100/70mmHg，发育营养正常，全身皮肤无黄染，无出血点及皮疹，浅表淋巴结不大，眼睑无浮肿，结膜无苍白，巩膜无黄染，颈软，甲状腺不大，心界大小正常，心率120次/分，律齐未闻及杂音，双肺清，未闻干湿罗音，腹平，肝脾未及，无包块，全腹压痛以右下腹麦氏点周围为著，无明显肌紧张，肠鸣音10-15次/分。
辅助检查：Hb162g/L，WBC24.6×109/L，中性分叶86%，杆状8%，尿常规（-），大便常规：稀水样便，WBC3～5/高倍，RBC0～2/高倍，肝功能正常。
问题：
1、该患者的临床诊断是什么？说说你的判断依据。
2、试述急性化脓性阑尾炎的病理切片的形态及特点。
3、试述急性阑尾炎的类型。
4、该病例应和哪些疾病做出鉴别诊断？
5、试述炎症的一般特征及其病理变化。
分析与解答：
1、该患者是急性化脓性阑尾炎。急性阑尾炎的诊断依据主要包括：(1).转移性右下腹痛：转移性腹痛是急性阑尾炎的重要特点，因内脏转位盲肠和阑尾位于左下腹时，出现转移性左下腹痛，也应考虑到左侧阑尾炎的可能。关于初发疼痛的部位和转移过程所需时间，因人而异。但要注意约1／3的病人开始就是右下腹痛，特别是慢性阑尾炎急性发作时，因此无转移性右下腹痛，不能完全除外急性阑尾炎的存在，必须结合其他症状和体征综合判断。(2).右下腹有固定的压痛区和不同程度的腹膜外刺激征：特别是急性阑尾炎早期，自觉腹痛
尚未固定时，右下腹就有压痛存在。而阑尾穿孔合并弥蔓性腹膜炎时，尽管腹部压痛范围广泛，但仍以右下腹最为明显。有时为了掌握压痛的确实部位，应该仔细的多次和有对比的对全腹部进行检查。急性阑尾炎的压痛始终在右下腹部，并可伴有不同程度的腹肌紧张和反跳痛。(3).必要的辅助检查：白细胞总数和中性白细胞数可轻度或中度增加，大便和尿常规可基本正常。胸部透视可排除右侧胸腔疾病减少对阑尾炎的误诊，立位腹部平片观察膈下有无游离气体等其它外科急腹症的存在。右下腹B超检查，了解有无炎性包块，对判断病程和决定手术有一定帮助。(4).青年女性和有停经史的已婚妇女，对急性阑尾炎诊断有怀疑时，应请妇科会诊以便排除宫外孕和卵巢滤泡破裂等疾病。
该患者表现为腹痛，且腹痛由胃部移至右下腹部，全腹压痛以右下腹麦氏点周围为著，伴发热38.6℃，WBC3～5/高倍，月经史13（1/27-28），末次月经2001.2.25，就诊时间为2001.3.12,不到一个周期，因此诊断为急性阑尾炎。
2、
急性阑尾炎黏膜层已坏死大量炎细胞浸润
急性化脓性阑尾炎（蜂窝织炎）在低倍镜下：阑尾各层内有弥漫的炎细胞浸润，腔内有炎性渗出及坏死脱落的粘性上皮，浆膜面有炎性渗出物，血管扩张充血。高倍镜下：各层浸润的炎细胞为中性粒细胞，浆膜面渗出物由纤维素和中性粒细胞组成。
3、急性阑尾炎的类型：(1).急性单纯性阑尾炎：为早期阑尾炎，阑尾轻度肿胀，浆膜充血，附有少量纤维蛋白性渗出。阑尾粘膜可能有小溃疡和出血点，腹腔内少量炎性渗出。阑尾壁各层均有水肿和中性白细胞浸润，以粘膜和粘膜下层最显著。阑尾周围脏器和组织炎症尚不明显。(2).急性化脓性（蜂窝织炎性）阑尾炎：常为单纯阑尾炎发展而来，阑尾显著肿胀、增粗，浆膜高度充
血，表面覆盖有脓性渗出。阑尾粘膜面溃考，腔内积脓，壁内也有小脓肿形成。腹腔内有脓性渗出物，发炎的阑尾被大网膜和邻近的肠管包裹，限制了炎症的发展。(3).急性穿孔性（坏疽性）阑尾炎：是一种重型阑尾炎，阑尾壁的全部或一部分全层坏死，浆膜呈暗红色或黑紫色，局部可能已穿孔。穿孔的部位大多在血运较差的远端部分，也可在粪石直接压迫的局部，穿孔后或形成阑尾周围脓肿，或并发弥蔓性腹膜炎。此时，阑尾粘膜大部已溃烂，腔内脓液呈血性。
4、鉴别诊断。该病例应与急性胃肠炎，菌痢，尿路结石感染，急性盆腔炎进行鉴别诊断。(1)急性胃肠炎多发夏秋季有不洁饮食史或特殊食物史；急性起病突然出现恶心、呕吐、腹痛、腹泻、黄色水样便如为嗜盐菌感染粪便可呈洗肉水样；实验室检查血常规基本正常粪便镜检有少许红、白细胞可疑食物、呕吐物或大便细菌培养可分离出致病菌；同桌就餐者如同时进食有致病菌的食物可集体发病诊断为食物中毒(2)急性菌痢多见于夏秋季(7—9月份)发病前1周内患者有不洁饮食史或与痢疾患者接触史；急性发作的腹泻
大便每日在3次以上连续2日以上粪便可无脓血可有里急后重感；左下腹有明显压痛；连续两次以上粪便镜检每高倍镜视野有五以上白细胞；粪便培养有痢疾杆菌生长或荧光抗体检测痢疾杆菌抗原阳性(3)尿路结石感染，特别是右侧输尿管结石，多为突然发生的右下腹阵发性剧烈绞痛，疼痛向会阴部及外生殖器放射。右下腹无明显压痛，无反跳痛及肌紧张。除血中白细胞增高外，尿中可见大量红细胞。B超检查或X线摄片在输尿管走行部位可见结石阴影。(4)急性盆腔炎，下腹痛逐渐发生，可伴有腰痛。腹部压痛点较低，直肠指检盆腔有对称性压痛。伴发热及白细胞计数升高，常有脓性白带，阴道后穹窿穿刺可获脓液，涂片检查细菌阳性。
5、具有血管系统的活体组织对损伤因子所发生的防御反应称为炎症。炎症是损伤和抗损伤的统一过程。
炎症的一般特征：(1)局部临床特征：红、肿、热、痛和功能障碍；炎症的局部表现的机制：①组织发红是由于局部小血管呈明显而持续性扩张引起；②肿胀的主要原因是局部炎症性充血和渗出物积聚；③局部发热是因为发生于体表或接近皮肤的炎症局部血流量增多，代谢增快，表面温度升高；④局部疼痛的原因可能是炎性介质缓激肽和某些前列腺素直接作用神经末梢时引起的疼痛。局部水肿和渗出物积聚引起组织内张力增高也可能是疼痛的重要因素；⑤局部功能障碍是由于疼痛而反射性地抑制肌肉活动，以及局部水肿使活动受限所致。(2)全身反应：发热和外周血白细胞计数增多。但某些病毒性感染和伤寒等炎症可出现白细胞计数降低。
炎症的基本病理变化包括变质、渗出和增生，这三种变化在不同时期炎症侧重点不同。一般早期炎症以变质、渗出为主，而后期以增生为主；变质属于损伤
