音乐胎教后胎儿宫内行为及血流动力学变化的超声研究

临床辅助检查132　中国社区医师　2006年第14期　(综合版)　(第8卷总第143期)镜下切缘内凝止血可避免输卵管狭窄,同时操作是在完全封闭的盆腔内进行的,避免了脏器在空气中暴露及手套纱布等对组织的损伤,而且出血少,减少了输卵管周围粘连的发生。此外,该手术对脏器干扰少,病人痛苦小、恢复快[2,3]、创伤小、切口美观[4,5]。急诊腹腔镜对异位妊娠的危重患者更具有重要意义,可在短时间内完成探查和止血,对循环及呼吸系统干扰较小,益于保持生命体征的平稳;同时行急诊腹腔镜缩短了保守观察时间,对挽救患者的生命和术后恢复具有积极的意义,因此,对于存在手术指征尤其是在病情危重的患者,我们主张在积极准备的前提下行急诊腹腔镜探查和治疗。穿刺孔的改进及其意义:第1穿刺孔由穿刺法改为切开法,可以去除锥芯直接置入锥鞘,既节省了穿刺时间又缩短了制造气腹的时间,同时还可以避免锐利的锥芯对腹腔脏器损伤的可能;第3穿刺孔改为耻骨联合上3.0～4.0mm处并缩小为3mm,既可以进一步减小创伤,还可使切口隐藏于毛发边际以内,更加美观。鉴于腹腔镜穿刺并发症占腹腔镜手术并发症的50%以上,且与腹部手术史有明显关系[6],我们对有下腹部手术史者,第1穿刺点改为脐上缘,第2穿刺点改为患侧平脐水平外5.0～6.0cm处,更加远离粘连部位,更益于避免脏器的损伤,尤其对于患侧曾有手术史的病例,穿刺孔的改进更具有安全意义。腹腔镜下药物局部注射:目前药物治疗异位妊娠首选MTX,且取得了肯定的疗效。腹腔镜下药物局部注射开展较少,该方法的优势在于省略了第2穿刺孔,进一步发挥了微创和美观的优势,简化了手术操作,减少了术中出血量,缩短了手术时间,同时保留了输卵管的完整性。我们认为只要患者情况允许,可考虑使用该种治疗方式。本组中发现腹腔镜组的输卵管复通率及术后1年内的妊娠率均较开腹组高且具有统计学意义。证明腹腔镜下手术的创伤小于开腹手术,而且日后的恢复均较开腹手术具有优势。综上所述,腹腔镜下异位妊娠手术具有及时、安全、准确易行等优点,是异位妊娠治疗中一种较理想的治疗方法。参考文献1　YaoM.Currentstatusofsrugicalandnonsurgi-calmanagementofectopicpregnancy.FertilSteril,1997,67(3):4212　YuenPM,LDWH,pogersMS.Acomparisonoflaparotomyandlaparoscopyinthemanagementofovarianmasses.JGynecolSurg,1995,11(1):19～223　MaimanM.Laparoscopicremovaloftheadnex-almass:thecaseforcautionClinObstet,1995,49(1):107～1094　VerhulstG,pevroeyPEndoscopicsurgeryingyencologicpractice.JGyˉnecol.Obstet,1995,49(1):107～1095　MaruriF,AzzizR.laparoscopicsrugeryforec-otopicpregnancies:technoloˉgyessmentandpublichealthimplications.FeftilSteril,1993,59(4):487～4986　MacCordickC,LecuruF,RizkE,etal.Mor-bilityinlaparoscopicgynecoˉlogicalsurgery:resultsofaprospictivesingli～centerstudy.SurgEndosc,1999,13(1):577　张军,李斌,刘陶.腹腔镜手术治疗异位妊娠35例.中国内镜杂志,1999,5(1):40～418　张琼,惠宁,徐明媚.腹腔镜在诊治疗异位妊娠中的应用.中国实用妇科与产科杂志,1993,34(11):680～681音乐胎教后胎儿宫内行为及血流动力学变化的超声研究陈金华1　陈金凤2　刘滨月1　何学森1518116深圳市第九人民医院(深圳市龙 岗中心医院)1518172深圳市龙岗区妇幼保健院2摘　要　目的:探讨音乐胎教对胎儿宫内行为的影响,为音乐胎教的普及提供理论依据。方法:利用PHILIPS-iu22彩色多普勒超声诊断仪,记录50例孕龄为32～40周的健康孕妇在进行10分钟音乐胎教后,胎儿的心率及胎动例数、胎动强度的变化,记录大脑中动脉和脐动脉的收缩期血流速度、阻力指数、搏动指数。结果:音乐胎教后胎心率、胎动例数、胎动强度增加。大脑中动脉及脐动脉收缩期血流速度增加,阻力指数(RI)、搏动指数(PI)降低(P<0.05)。结论:音乐胎教能改变胎儿宫内行为,增加胎儿脑部供血,提高胎儿的健康素质。关键词　胎儿宫内行为　音乐胎教　彩色多普勒超声　大脑中动脉　脐动脉　血流动力学音乐胎教是目前围产医学中比较热点的一个研究课题,理论上轻松愉快的乐曲能使孕妇心情舒畅,分泌有益的激素、酶和乙酰胆碱,这些物质经血流到胎盘进入胎儿体内,从而对胎儿生长发育有利,迄今为止,国内有关音乐胎教工作的科学性报道甚少,我们正是基于此理论基础,率先在国内利用彩色多普勒超声观察音乐胎教前后胎儿宫内行为及大脑中动脉和脐动脉血供的一系列变化,为推广和普及音乐胎教提供理论依据,从而达到优生优育的目的。资料与方法本组为2005年3月～2006年2月本院收集的50例健康孕妇,胎龄为32～40周,平均35.2±1.1周,孕妇年龄为23～36岁,平均30.3±6.8岁,均无心、脑、肾等重要脏器疾患及肝炎、结核等传染病史,父母无嗜烟、嗜酒、吸毒等不良生活习惯,胎儿选择单胎头位,且无负荷试验(NonStressTest)为有反应型。方法:使用仪器为Philips-iu22彩色多普勒超声诊断仪,探头频率为3.5MHZ。检查时孕妇取仰卧位,先用二维显像观察胎儿发育与胎盘、羊水情况,排除各类畸形,确定为正常妊娠。嘱所有受试孕妇于检查前10分钟自数胎动次数,记录胎动强度和胎儿心率,用彩色多普勒血流显像分别显示胎儿脐动脉、大脑中动脉,利用HighQ技术记录大脑中动脉和脐动脉收缩期血流速度、阻力指数、搏动指数等;予胎儿以10分钟胎教音乐,磁带为太平洋影音公司出品,音质柔和,将临床辅助检查中国社区医师　2006年第14期　(综合版)　(第8卷总第143期)133　录音机喇叭对准孕妇近胎头处腹壁,距离腹壁10cm。然后再检查记录其胎动强度、胎动例数、胎心率,胎儿大脑中动脉和脐动脉血流动力学参数等指标,重复3次取平均值。结合超声医学第四版关于胎动强度的描述,我们将胎动强度分为四级:①缓慢胎动:运动无开始动作的冲动,运动弱而慢,运动明显局限于部分肢体,胎儿位置无移动。②迅速躯体运动:表现为胎儿运动有力,包括整个肢体的运动,动作强而有力。③惊跳反射:表现为迅速而短暂的胎儿运动。④无胎动:未见胎儿运动,胎儿呈相对安静状态。统计学方法:计量资料采用T检验,计数资料选用X2检验。均数以标准差表示,统计学差异定为P<0.05。结　果胎教前后10分钟检测胎动例数及胎动强度经“X2”检验有明显统计学差异(表1)。表1　胎教前后胎动强度比较表无胎动缓慢胎动迅速躯体运动惊跳反射胎教前291560胎教后120263胎教后胎儿大脑中动脉Vs增高,PI、RI降低,提示胎儿脑血流量增加(表2)。表2　胎教前后胎儿大脑中动脉血流动力学改变情况收缩期血流速度RIPI胎教前20.41±2.670.68±0.021.24±0.32胎教后32.64±2.160.51±0.010.81±0.06P值<0.05<0.05<0.05胎教后胎儿脐动脉Vs增高,PI、RI降低,提示胎儿胎盘血流量增加(表3、图1、图2)表3　脐动脉血流改变VsRIPI胎教前37.39±3.100.64±0.031.23±0.02胎教后49.21±2.080.53±0.010.91±0.03P值<0.05<0.05<0.05讨　论中国胎教学说源远流长,春秋战国时期众多先贤对胎教理论探讨较多,以后胎教学说推陈出新、日新月异,中国古代胎教学说的理论基础是中医的“外象内感”理论,其科学内涵是强调孕妇的精神品德修养对胎儿的影响,中国古代胎教方法主要有合理营养、调和情志、适度劳逸,审施药治,这样即可使后代优生、优形、聪慧,这是王氏[1]在其论文中提及的古代中医胎教理论,其中并未提及音乐胎教对胎儿生长发育的影响,人类如何进行胎教,它的效果如何,是一个值得研究的课题。20世纪60年代起,随着医学技术的发展,音乐胎教逐渐引起许多学者的重视,基本机制是孕妇与胎儿听到优美动听的乐曲后,母体通过欣赏思维,在神经系统产生递质并随血液循环流入胎盘,将这些特有递质反应传到胎儿大脑特定的递质环境中的相应部位,创造一个神经发育的外环境,使之发育完善,从而达到改善胎儿素质的目的[2]。国外KisilevskyBS研究表明[3]在妊娠26～28周时胎儿听觉神经即发育成熟,并随着妊娠的进展而增加,36周后100%的正常胎儿受到刺激后产生胎动。美国MacfarlanceA探讨了胎儿听觉的发育过程[4],证明胎儿具有听觉能力———约从28周开始,胎儿的听觉传导通路基本建立,这项工作由美国芝加哥Luke′s医学中心完成。NilsonL亦证实胎儿在孕29周时听力已发育,他用带有针头的头皮吸引电极从宫内的胎儿的头顶部记录到胎儿的脑电变化,引起这种变化的的刺激是一种特制的声音传感器,即声音刺激[5]。国内史氏[6]也有类似报道,中科院刘氏[7]通过模拟研究证明声波可以透进人体,上述研究从心理学和物理学角度为音乐胎教的可行性提供了极有力的证据。我们选取胎龄32～40周的孕周,正是基于此理论基础。胎儿宫内行为主要包括心跳、呼吸、四肢躯干运动及眨眼、吞咽等,又分为自发运动和刺激后运动两大类,其中刺激后运动主要来自外界环境的刺激,如声音的刺激,主要引起胎动和胎心率的改变,胎儿的胎心率来自于延髓的自主神经中枢系统调节、并受到交感神经和副交感神经的双重支配,两者互相拮抗共同受到下丘脑和大脑边缘系统的控制,音乐刺激后胎儿心率增加,说明此时胎儿交感神经占优势,也说明胎儿具有早期听力发育,无条件反射在胎儿期即已建立。99%胎儿在听到音乐后出现胎动,并且胎动增强,说明胎儿在孕32周后听力已发育成熟。大脑中动脉为营养脑主要动脉,可以直接反映胎儿脑血管的血流动力学情况,大脑中动脉血流RI、PI是测定胎儿颅脑血循环的阻力指标,测定PI、RI可判断胎儿颅脑血循环情况,其血流阻力指数的变化可反映胎儿脑部血液循环改变,对预测胎儿宫内缺氧具有重要临床价值[8]。音乐胎教后胎儿大脑中动脉PI、RI、S/D下降,说明胎儿心输出量增加、脑血流量增加。脑血流量的增加,必将促进胎儿脑部发育,提高智力,从而达到优生优育的目的。脐动脉血流反映胎儿胎盘的血流动力学情况,受心脏收缩和血管终末端阻力影响,阻力大时,舒张期血流速度降低,阻力小时,舒张期血流持续存在[9、10]。本研究显示,音乐胎教后,胎儿脐动脉Vs增高,PI、RI值降低,说明胎盘血管扩张,子宫胎盘血循环呈高速低阻状态,血流灌注增加,从而有利于胎儿的营养物质和氧气供应,保证胎儿正常生理发育,这样的血流动力学改变的可能机制是母亲通过情绪反应产生的内分泌改变,使子宫动脉扩张,从而子宫-胎盘血流灌注增加。本组结果显示,音乐胎教能改变胎儿宫内行为,改善胎儿脐-胎盘血液循环,增加心输出量及大脑组织血液供应,促进胎儿智力发育。对音乐胎教后胎儿宫内行为及血流动力学变化的研究,有助于我们更进一步认识到人类早期听力的发育,首次从超声角度为推广和普及音乐胎教提供了理论依据,达到了评估胎儿健康状况、及时筛查高危胎儿,进而提高整体国民素质的目的。参考文献1　王新智.中医胎教学说的源流和特点.安徽中医学院学报,2004,3(6):12　齐宏文,周宗旗.胎教.贵州:贵州科学技术出版社,1993,9～113　KisilevskyBs,HainsSMJ,LowJA,etal,Mutu-rationofbodyandbreathingmovementsin24～33weekoldfetusesthreateningtodeliverprematurely.earlyHumDev,1999,55(1):25～284　MacfarlaneA,ThePsychologyofChildbirth,Mass:HarreduniversityPress,1987:51～645　NilsonL.AChildisborn.NewYork:Delaco-ortePress,1977,24～396　史念僧,邓淑敏,李青竹,等.B超检测胎儿产生听力与孕龄的关系.中国超声医学杂志,1995,11(10):7857　刘译伦.胎教的实用与科研.北京:教育科学出版社,1991,124～1288　朱法望,战微微,章芬美,等.彩超对胎儿大脑中动脉与脐动脉血流动力学的相关性研究.中国超声诊断杂志,2004,5(1):27～299　赵保珍,赵玉华,刘卫平,等.川芎治疗IU-GR前后脐动脉血流频谱与正常对比分析.中国医学影像技术,1998,14(12):93310　杨冰,周启昌,王琪,等.彩色多普勒评价音乐胎教对胎儿血流动力学影响的探讨.中国优生与遗传杂志,2000,8(4):14～15