消化道出血的诊断与鉴别诊断

消化道大出血急诊鉴别诊疗指南
【临床表现】
1.呕血、黑便、便血上消化道大出血多表现为黑便，黑便
呈柏油样，伴或不伴呕血，呕血多褐色，呈咖啡渣样，如
出血量大，则为鲜红或兼有血块。

下消化道出血多表现为便血，呈黯红甚至鲜红色。

2.失血性周围循环衰竭出血量较大、失血较快者可表现为
头昏、乏力、心悸、出汗、恶心、口渴、黑蒙或晕厥等。

呈失血性休克表现。

3.发热多数病人在休克被控制后出现低热，一般不超过
38．5℃，可持续3～5天。

发热机制尚不清楚。

【病因】
1．上消化道出血最常见的病因依次是溃疡病、肝硬化所
致的食管、胃底静脉曲张破裂和急性胃黏膜病变、胃癌，少
见的原网有食管裂孔疝、食管炎、贲门黏膜撕裂征、胃平滑
肌瘤、胃黏膜脱垂、胆道或憩室出血等。

2．下消化道出血病因以恶性肿瘤、肠息肉、炎症性肠病多
见，其次为痔、肛裂、肠血管畸形、小肠平滑肌瘤、缺血性
肠炎、肠憩室及肠套叠等。

【院前急救】
1．禁食水。

2．嘱患者卧床休息，抬高下肢增加回心血量，注意保暖。

动脉结扎术
（三）部位不明出血处理
保守治疗：止血药物 手术治疗：剖腹探查术
剖腹探查术步骤
•上腹正中切口或经右上腹直肌切口 • 探查胃和十二指肠
• 探查有无肝硬化和脾肿大 • 探查胆囊和胆总管，必要时穿刺 • 打开胃结肠韧带和十二指肠侧腹膜，
探查胃和十二指肠后壁 • 探查空肠上段
• 切开胃壁，探查胃腔
上消化道大出血的重点内容：
1. 熟悉上消化道大出血的常见原因 2. 熟悉上消化道大出血的辅助检查 3. 熟悉上消化道大出血的鉴别诊断 4. 熟悉上消化道大出血的治疗原则
和手术指征
和胃底曲张静脉破裂出血，或门脉高
3. 出血性胃炎：又称应激性溃疡、
糜烂性胃炎、急性胃粘膜病，约占510%，有酗酒、服用某些药物，或有 外伤、手术、感染、休克史。主要表 现为胃粘膜表浅、多发、大小不等的
糜烂，导致大出血。
5. 胆道出血：任何原因使血管与胆
管相通，血液流入十二指肠而导致的 消化道出血，如肝内局限性感染、肝 肿瘤、肝外伤，或胆道感染，特点是 有胆绞痛、梗阻性黄疸和消化道出血
•近期多次反复出血 •正规内科治疗期间发生大出血 •年龄60岁以上，有动脉硬化的表现 •病史长，多次出血的慢性溃疡
2、门脉高压症曲张静脉破裂出血 保守治疗：生长抑素及止血药物
三腔二囊管压迫 内镜下硬化剂注射
手术治疗：
对肝功能分级Ⅰ、Ⅱ级病人应及时 手术；对Ⅲ级病人大出血时手术治疗死
亡率60-70%，应尽量非手术治疗 手术方法：贲门周围血管离断术
3．纤维胃十二指肠镜检查 4．选择性动脉造影检查 5．放射性同位素检查
四、处理原则
（熟悉内容）
（一）初步处理
1．抢救休克及其监测 2．应用止血药物

球部以下出血
胆道出血 出血量不多，约200~300ml 很少引起休克 便血为主 周期性复发，间隔期1~2周
消化性溃疡
门脉高压 出血性胃炎
胃癌 胆道出血
病史特点
进食和服用制酸剂可缓解腹痛 节律性上腹痛/夜间痛 大量嗜酒、肝炎或血吸虫病史 服用损害胃粘膜药物 严重应激/创伤/大手术/重度感染/休克 进行性体重下降和厌食 腹痛、发热、黄疸Chacot三联症
失血量 ml
上消化道出血危险程度分级
Class I
Class II
Class III
≤750
750~1500 1500~2000
Class IV ＞2000
失血 %
≤15
15~30
30~40
＞40
脉率 bpm
≤100
＞100
＞120
＞140
血压
正常
正常
下降
下降
CNS症状
轻度焦虑
中度焦虑
焦虑/ 意识模 意识模糊/ 嗜
上消化道大出血的 鉴别诊断和外科处理原则
上消化道大出血的 鉴别诊断和外科处理原则
基本概念
消化道大出血：
成年人急性消化道出血一次失血量达800ml以上，或约 占总循环血量的20% ；
末梢组织灌注差； 出现收缩压<100mmHg，脉率>100次/分，伴有视力模
糊、头晕、手足发冷、冷汗、直立位昏厥等血流动力学 不稳定表现
食管下段静脉曲张
选择性动脉造影
胃内大量积血影响观察，可做选择性腹腔动脉或 肠系膜上动脉造影，也可注入栓塞剂止血
放射性核素扫描
静脉注射99mTc标记的红细胞，行腹部扫描 出血速度>0.1ml/min即可显像 缺点：定位准确性低、肝脾放射性影像太浓

（三）出血是否停止的判断
继续出血或再出血征象： （1）呕血、黑粪情况： 反复呕血， 或黑粪次数增多 粪质稀薄，甚至呕血转为鲜红色 黑粪变成暗红色，伴肠鸣音亢进
（2）周围循环衰竭表现：经充分补液输血 后无明显改善，或虽暂时好转又恶化
（3）血像变化：Hb、RBC继续下降，网织 红细胞计数持续增高
（四）出血的病因诊断
失血性周围循环衰竭
头昏、心慌、乏力、站立性晕厥、肢体冷感、心率加 快、血压偏低等 严重患者呈休克状态：面色苍白、口唇发绀、四肢湿 冷，呈紫灰花斑，施压后褪色经久不能恢复、体表静 脉塌陷；精神萎靡、烦躁不安，重者反应迟钝、意识 模糊；收缩压降至80以下，脉压小于25~30，心率加 快至120次/分以上。休克时尿量减少，若补充血容量 后仍少尿或无尿，应考虑并发急性肾衰竭
常见的出血病因：
消化性溃疡 急性糜烂出血性胃炎 食管胃底静脉曲张破裂 胃癌
一、病 因（Etiology）
（一）上胃肠道疾病： 食管疾病：食管炎伴糜烂、食管溃疡、食管肿瘤、食管静 脉曲张、食管贲门粘膜撕裂症、食管裂孔疝、各种化学刺 激引起的损伤等。 胃、十二指肠疾病：出血性胃炎、消化性溃疡、胃癌、胃 肠吻合术后空肠溃疡等
3、急性大量出血：肉眼观察到呕血、黑便或红色血便伴循环 障碍，可出现低血压或休克症状，需紧急处理性出血
二、下消化道出血
上消化道大量出血
出血部位：Treitz 韧带以上的消化道： 食管、胃、十二指肠、肝胆胰、 胃空肠吻合术后空肠病变
大量出血：短期内（数小时）超过1000ml或 循环血量的20%
临床表现：呕血、黑便、 急性周围循环衰竭、休克
立即配血，快速输液，必要时紧急输血 紧急输血指征： （1）体位改变出血晕厥、 Bp下降、心率增快 （2）失血性休克 （3）Hb<70g/L或血细胞比容低于25%