内蒙古自治区牙克石市第五中学
学生综合素质评价表
学校
班级
入学年份
牙克石第五中学
填表说明
1、本表须用钢笔或碳素笔认真填写，字迹要清楚工整，不得任意涂改。填写前相关负
责人应将本表各栏目向学生解释清楚。
2、“学生基础信息”由学生本人入学初认真填写。
3、附件1分为（一）（二）（三）项，按时间顺序填写，附件2至附件7一式六份，按
学期顺序填写。
4、A为优秀，B为良好，C为合格，D为不合格。
5、各表均有填写说明，请认真对应填写。
学生基础信息
附件1：综合实践活动
（一）实践课程（军训）综合评价表
班主任教官第一学年度
1、60分以上者学分认定为4学分。
. . . . .
2、不合格者，需重修，否则不能获取该项目的学分。
(二) 学生社区服务及社会实践评价表
1、按上级和学校要求认真开展社会实践活动
2、该表为三年总表，分十项，每项10分，毕业时以百分记录总分。
（三）学生研究性学习评价表
1、按上级和学校要求认真开展研究性学习活动
2、该表为三年总表，分十项，每项10分，毕业时以百分记录总分。
附件2、学习能力、交流与合作情况评价表第一学年度
附件3：学生在校综合素质形成性量化（周/月）评价总表第一学年度
注：1、本表由班级“学生综合素质评价”评定小组的学生代表每周认真填写，按月进行统计
2、打分代号： A－优 B－良 C－及格 D－不及格
附件4：学生校外综合素质形成性量化评价表第一学年度
注：本表由学生家长认真填写
附件5：学生在校综合素质形成性量化教师评价表第一学年度
附件6：学生综合素质总体评价表第一学年度
附件2、学习能力、交流与合作情况评价表第二学年度
附件3：学生在校综合素质形成性量化（周/月）评价总表第二学年度
注：1、本表由班级“学生综合素质评价”评定小组的学生代表认真填写
. . . . .
2、打分代号： A－优 B－良 C－及格 D－不及格
附件4：学生校外综合素质形成性量化评价表第二学年度
注：本表由学生家长认真填写
附件5：学生在校综合素质形成性量化教师评价表第二学年度
附件6：学生综合素质总体评价表第二学年度
附件2、学习能力、交流与合作情况评价表第三学年度
附件3：学生在校综合素质形成性量化（周/月）评价总表第三学年度
注：1、本表由班级“学生综合素质评价”评定小组的学生代表每月认真填写
. . . . .
2、打分代号： A－优 B－良 C－及格 D－不及格
附件4：学生校外综合素质形成性量化评价表第三学年度
注：本表由学生家长认真填写
附件5：学生在校综合素质形成性量化教师评价表第三学年度
附件6：学生综合素质总体评价表第三学年度
附件2、学习能力、交流与合作情况评价表第四学年度
附件3：学生在校综合素质形成性量化（周/月）评价总表第四学年度
注：1、本表由班级“学生综合素质评价”评定小组的学生代表每月认真填写
. . . . .
2、打分代号： A－优 B－良 C－及格 D－不及格
附件4：学生校外综合素质形成性量化评价表第四学年度
注：本表由学生家长认真填写
附件5：学生在校综合素质形成性量化教师评价表第四学年度
附件6：学生综合素质总体评价表第四学年度
附件2、学习能力、交流与合作情况评价表第五学年度
附件3：学生在校综合素质形成性量化（周/月）评价总表第五学年度
注：1、本表由班级“学生综合素质评价”评定小组的学生代表每月认真填写
. . . . .
2、打分代号： A－优 B－良 C－及格 D－不及格
附件4：学生校外综合素质形成性量化评价表第五学年度
注：本表由学生家长认真填写
附件5：学生在校综合素质形成性量化教师评价表第五学年度
附件6：学生综合素质总体评价表第五学年度
附件2、学习能力、交流与合作情况评价表第六学年度
附件3：学生在校综合素质形成性量化（周/月）评价总表第六学年度
注：1、本表由班级“学生综合素质评价”评定小组的学生代表每月认真填写
