临床手术科室质量与安全管理指标统计分析表

庐江县人民医院 医疗质量与安全管理

1 庐江县人民医院

医疗质量与安全管理活动记录本

科 室： 骨 科

年 度：

庐江县人民医院 医疗质量与安全管理

2 记录本填写要求

一、科室成立以科主任为组长的医疗质量管理小组，并设有专职质控员。

二、本医疗质量持续改进记录表由科主任负责，质控员负责填写。

三、每年度科室要制订医疗质量持续改进计划及医疗质量控制指标。

四、科室根据医院的医疗质量控制重点内容制订每月医疗质量控制重点内容。

五、日常科室医疗质量持续改进记录表要求每月至少检查一次，并做好记录，根据存在问题制订整改措施，并对整改措施进行效果评价，由科主任审阅后签字负责。

六、每月底对科室质量控制情况进行认真总结，填写每月医疗质量控制总结，科主任签字后交医务科审查。

七、每年底对本年度科室医疗质量控制情况进行总结。 庐江县人民医院 医疗质量与安全管理

3 医疗质量与安全管理小组工作制度

一、 科室质量与安全管理小组在科主任领导下负责本科室质量与安全管理的各项工作，下设三个质量控制组：医疗质量管理组、医院感染管理组、临床路径与单病种质量组。

二、 负责制定科室管理制度、质控方案，并组织实施；对全科的医疗质量与安全进行管理监督、指导、检查，开展科室日常质控工作。

三、 负责组织本科室人员学习有关规章制度、岗位责任、各种技术标准、操作规程、质量控制标准，进行全员质量教育，提高质量意识。按质量管理标准，对科室医疗工作的全过程进行质量控制，采取有效措施对基础质量、环节质量、终末质量进行督促、检查、分析、评价，提出改进措施。

四、 每月召开一次医疗质量与安全讨论会，对科室诊疗活动的各个环节进行指导和监控，对医疗质量进行动态评判，对科室的医疗质量控制工作进行总结，并做好活动记录，作为科室质量持续改进依据，由科室主任审阅后签名负责。

商河县人民医院医疗质量与安全管理及持续改进方案

与考核标准

临床科室（手术科室）

一、质量管理相关目标及相关评价指标

（一）相关目标

1.实行患者病情评估制度，遵循诊疗规范制定诊疗计划，并进行定期评估，根据患者病情变化和评估结果调整诊疗方案。

2.实行手术资格准入、分级管理制度，重大手术报告、审批制度。

3.加强围手术期质量控制，重点是术前讨论、手术适应症、风险评估、术前查对、操作规范、术后观察及并发症的预防与处理、医患沟通制度的落实。术前：诊断、手术适应症明确，术式选择合理，患者准备充分，与患者沟通并签署手术和麻醉同意书、输血同意书等，手术前查对无误。术中：手术操作规范，输血规范，意外处理措施果断、合理，术式改变等及时告知家属或委托人。术后：观察及时、严密，早期发现并发症并妥善处理。提高术前诊断与病理诊断相符率。

4.麻醉工作程序规范，术前麻醉准备充分，麻醉意外处理及时，实施规范的麻醉复苏全程观察。

5.加强运行病历的监控与管理，落实核心制度和规范要求，提高医疗质量，保障治疗安全、及时、有效、经济。

6.落实三级医师负责制，加强护理管理。

7.规范治疗，合理用药，严格执行《抗菌药物临床应用指导原则》及其他药物治疗指导原则、指南。

8.有危重病人抢救流程，规范三级医师报告和职责，提高抢救成功率；监测手术后并发症及感染例数，手术后感染病例按手术风险评估表的要求分类，严格并发症和医院感染事件报告制度，不瞒报和漏报。

9.采取有效措施，缩短择期手术患者术前平均住院日。 10.实施“危急值”登记、报告、处理制度。

11.实行单病种过程（核心）质量管理。

（二）相关评价指标

1.入出院诊断符合率≥95％。

2.手术前后诊断符合率≥95％。

3.临床主要诊断、病理诊断符合率≥60％。

4.CT检查阳性率≥70％。

5.MRI检查阳性率≥70％。

6.大型X光机检查阳性率≥70％。

7.急危重症抢救成功率≥80％。

考核部门：

考核人签名： 1 临床医疗各科室医疗质量通用考核表(200分)

科室: 日期： 得分:

考核内容 考核方法与评分标准 分值 扣分 存在的问题

1、依法执业 抽查的病历中，发现有不具备独立执业的人员或超范围执业，报院办公会讨论处罚。一票否决。 10

2、认真履行岗位职责，遵守劳动纪律 迟到一人扣1分，迟到达半小时扣2分；经查擅离职守扣5分；旷工与擅离职守，另行处理。 １０

３、行为规范 以病员投诉核实为准,态度不好一次扣2分,吵架扣5分并另行处理。 5

４、执行首诊负责制，无推诿、拒诊、遗弃病人 查实扣５分,情节严重报院办公会讨论处罚 5

5、知情告知 3日内无医患沟通及记录,每次扣２分，记录简单不全面扣２分,缺相关知情同意书每次扣5分，可以倒扣 1５

６、医疗技术准入 凡擅自开展新技术、新项目,查实扣5分，另报院办公会讨论处罚 5

７、合理用药 重点查抗菌药、营养药、激素,凡无指征使用每项扣1分；抗菌素不合理联合使用扣1分;选用抗菌药物不当扣1分。药品比例超标按医院相关文件执行 5

8、合理检查 查阅当月病历,凡发现应检查未检查或者无指征的检查项目，每项扣1分；特殊检查未征得病员及家属同意扣１分;查当月CT、X光片,阳性率＜70%分别扣１分 1０

９、合理治疗 查阅病历,无适宜治疗计划扣１分;特殊治疗未征得病员及家属同意扣1分;输血无明确指征扣１分 10

10、查对制度 每发现一次违规者扣5分 ５

年 月份 科室

医疗质量与安全管理活动记录

年 月 日 科室质量与安全管理小组成员

组 长：

副组长：

组 员：

组长由科室主任/副主任、护士长担任，副组长由高年资主治医师以上人员、骨干护士担任，组员根据科室情况自行设定。（组长、副组长可根据科室情况调整）

科室质量与安全管理小组职责：

1、负责组织本科室的质量与安全管理工作。

2、负责拟订本科室相关的制度并对照执行。

3、每月中旬召开科室医疗质量及安全会议，对上个月科室的基本指标、科室住院重点疾病监测指标、住院重点手术监测指标、患者安全类指标、临床路径指标、合理用药监测指标、上月核心制度的落实情况进行分析评价，对上月医疗质量及安全管理工作总结。

4、根据职能部门要求落实整改工作。

5、提出下月的工作计划。

月份科室医疗质量与安全管理活动记录

时 间：

地 点：

主持人：

参加人员（要求参加人员亲自签名）：

记录人员：

一、前2月医疗质量及安全情况回顾及总结 医院医疗质量考核情况：