体:T36.9℃,P90次min,R22次min,BP200120mmHg,右侧上下肢肌力减弱,活动受限,肌力级,舌体右歪斜,言语不清。CT提示:(1)左侧基底节腔隙性脑梗塞;(2)脑萎缩。中医诊为中风,中经络(风痰阻络)。西医诊为(1)高血压病3级(2)脑梗塞。治则:祛风除痰通络。拟方半夏白术天麻汤加减:天麻12g,茯苓15g,白术10g,陈皮6g,法半夏10g,胆南星12g,穿山甲6g,黄芩12g,石菖蒲12g,丹参20g,薏苡仁15g,防己10g,黄连6g,竹茹10g,枳壳12g。1剂d,日服两次。同时用刺五加注射液60ml加入250ml生理盐水静脉滴注,1次d。2周后,精神好转,食欲增进,胸闷,头痛头晕消失,肌力增强,血压降至16085mmHg,舌淡苔白,脉沉。后拟补阳还五汤化裁,共服15剂。同时服用阿斯匹林肠溶片等治疗1个月,痊愈步行出院。按:本证属中风风痰阻络型。乃脾失健运,痰浊内生,郁而化热,痰热生风所致。以标实证突出,“急则治其标”,治宜祛风除痰通络,方用半夏白术天麻汤加减。方中天麻祛风止眩晕;法半夏燥湿化痰;白术、茯苓健脾化湿;胆南星、竹茹化痰泄浊;石菖蒲化痰开窍;丹参活血化瘀,则瘀去络通;黄芩、黄连清热泻火,热去则痰易除;薏苡仁、防己利湿;全蝎熄风止痉通络;陈皮、枳壳行气,行气则气畅,气畅则痰易除。由于配伍恰当,治疗及时,病情好转。用药2周后证见气虚血瘀之候,在“缓则治其本”原则指导下,在治疗方面以补阳还五汤为主,益气活血,扶正培本。因出现半身不遂等症,酌加穿山甲、地龙等通络之品,以收标本兼顾之效。参考文献:[1] 孙 怡.实用中西医结合神经病学[M].北京:人民卫生出版社,1999:2092209.
收稿日期:2004202210; 修订日期:2004207212作者简介:王志恒(19762),男(汉族),江苏常熟人,现任江苏省苏州市常熟药品检验所技术员,主要从事中药鉴定工作.张仲景应用大黄配伍的基本类型及其药理学意义王志恒(江苏省苏州市常熟药品检验所 215500)摘要:总结了《伤寒论》《金匮要略》中应用大黄的基本类型及部分方剂配伍的药理作用,为研究张仲景使用大黄基本规律提供了思路。关键词:大黄; 张仲景; 配伍; 药理中图分类号:R282.710.7 文献标识码:B 文章编号:100820805(2004)1020708202 大黄性苦、寒,归脾、胃、大肠、肝、心经,有泻下攻积、清热泻火、止血、解毒、活血祛瘀的功效,为常用中药,为历代医学所重视。医圣张仲景也非常重视大黄的应用,通过不同的配伍广泛应用于多种疾病,如治腹满配厚朴、枳实,下瘀血配水蛭、桃仁,清热解毒配丹皮,退黄利胆配茵陈、栀子,止呕配甘草,消坚块合芒硝,泻火凉血配黄连、黄芩等[1]。1 大黄配伍基本情况及药理意义1.1 大黄配伍芒硝、枳实、厚朴,泻热通便,行气荡积方有大、小承气汤、调胃承气汤、厚朴三物汤、厚朴七物汤。大、小、调胃承气汤三方,均为苦寒攻下之剂,主治阳明腑实证。然随燥实内结之轻重缓急,其组方之法则又有不同。大承气汤所主之证,乃痞满燥实俱重,故宜峻下热结。方中用大黄,芒硝泻热荡实,并重用枳实、厚朴行气破滞、消痞除满,以通其壅滞,共达泻热、消痞满之目的;小承气汤所主之证,以痞满为主,燥实不甚,方中,减枳实、厚朴之用量,并去芒硝,重在破滞除满,兼泻热通便;调胃承气汤所主之证,则以燥实为主。痞满较轻。方中,芒硝用量倍于大黄,以泻热润燥软坚,并去枳、朴,代之甘草,重在泻热润燥以和胃气[2]。厚朴三物汤是以厚朴为君药,意在行气,用于内实气滞证。厚朴七物汤是乘其胃未病而攻之,用枳实、厚朴、大黄以攻其里,桂枝、生姜以攻其表,甘草、大枣以安脏气而和药气[3]。小承气汤、厚朴大黄汤及厚朴三物汤三方组成药物相同,均由大黄、厚朴、枳实组成,但三味药配比不同,临床应用也有所不同。如以大黄为君药者,则以泻实积,适于阳明腑实症为主;以厚朴为君药者,则以消积形气为主,适用于里实气滞之症。药理研究结果显示:相当大黄同等剂量条件,三方均明显增加小鼠大肠湿重,其中小承气汤总生药量最小,提示其泻下作用效应最高;小承气汤高剂量则极显著性增加小鼠大肠湿重及肠道总湿重,大黄为方中泻下作用的最显著因素。大黄在三方中主要有效成分的煎出率不同,提示可能与厚朴和枳实的不同比例有关[4]。1.2 大黄配伍甘遂,清热逐饮方有大陷胸汤、大黄甘遂汤。大黄与泻下逐饮之甘遂配伍共奏泻热逐饮之功,主治大结胸证。如“伤寒六七日,结胸热实,脉沉而紧,心下痛,按之石硬者,大陷胸汤主之”。方中,甘遂峻逐水饮,破其结滞,大黄泻热荡实,芒硝泻热软坚破结。三药合用,共奏泻热逐水破结之功,为泻热逐水峻剂,主治水热互结于胸膈之重证[2]。大黄甘遂汤用于妇人产后水血结于血室之证,方中以大黄、甘遂联用,破血逐水,再配阿胶兼以护阴固正,以防其产后血虚者下后伤正,此乃泻中寓补、使邪去而正不伤[5]。1.3 大黄配伍桃仁,活血祛瘀方有核桃承气汤、下瘀血汤、抵当汤、抵当丸、鳖甲煎丸、大黄 虫汤、大黄牡丹汤。大黄荡涤热邪、导瘀下行,桃仁破血行瘀。二药合用,如虎添翼,破血下瘀之功倍增,主治各种蓄血证。若热邪与瘀血相结,较为轻浅“其人如狂”而“少腹急结者”,且外证已解,宜用桃核承气汤;若热邪与瘀血相结,病热较重且急,“其人发狂”而少腹硬满者,攻逐之法不可稍缓,径用抵当汤破血逐瘀;热邪与瘀血相结较重而病势稍缓者,则改汤剂为丸剂,峻药而缓图之,宜用抵当丸[2]。下瘀血汤以大黄为主涤荡瘀血,桃仁润燥、活血化瘀, 虫逐瘀破结,三药相合破血之功颇猛。鳖甲煎丸除用鳖甲软坚散结外,大黄配桃仁、 虫、蜣・807・时珍国医国药2004年第15卷第10期LISHIZHENMEDICINEANDMATERIAMEDICARESEARCH2004VOL.15NO.10
© 1995-2005 Tsinghua Tongfang Optical Disc Co., Ltd. All rights reserved.螂等活血化瘀。大黄 虫丸为补虚活血化瘀之方剂,据张石顽称:“夫五劳七伤,多缘劳动不节,气血凝滞,郁积生热,致伤其阴,世俗所称干血劳是也。所以仲景乘其元气未漓,先用大黄、 虫、水蛭、虻虫、蛴螬等蠕动啖血之品,佐以干漆、生地黄、杏仁、桃仁去其血,略加甘草、芍药缓中补虚,黄芩开通热邪,酒服以引药势,待干血行尽,然后纯行缓中补虚收功。”由此可见,大黄与蠕动啖血之品相伍,可起行血祛瘀的作用[1]。大黄牡丹汤是治疗肠痈初起、痈脓将成未成、邪胜而正不虚之证。大黄、芒硝下其瘀热结聚,丹皮、桃仁凉血散瘀,瓜子仁消痈散结排脓[3]。1.4 大黄配伍茵陈,清热退黄方有茵陈蒿汤。利胆退黄:湿热蕴结肝胆,疏泄失职,可致身目俱黄,大黄可宣畅气机,导湿下行达到退黄功效。代表方如茵陈蒿汤,方中茵陈祛湿退黄,大黄泻热逐瘀;栀子大黄汤以大黄配栀子清心除烦,治湿热黄疸轻证;大黄硝石汤以大黄配芒硝、栀子、黄柏,治湿热黄疸热盛里实证。这些方剂均体现了大黄的利胆透窍,使邪有出路而退黄[6]。有人对茵陈蒿汤的分煎、合煎的利胆及腹腔巨噬细胞吞噬功能影响进行比较研究。表明本方有明显的利胆作用,并且分煎、合煎之间无显著性差异。同时本方能够明显提高小鼠腹腔巨噬细胞吞噬功能,具有促进免疫功能的作用,并且其分煎、合煎之间也无显著性差异[7]。1.5 大黄配伍黄连,清热消痞方有大黄黄连泻心汤、附子泻心汤。大黄、黄连皆属苦寒清泄之品,大黄泻热开结,黄连善清心胃之火。大黄黄连泻心汤,用麻沸汤渍泡之法,目的取其轻扬清淡之气,以大黄泄热和胃,推陈致新而消热痞。附子泻心汤:以三黄之苦寒,泻痞清热,以附子之辛热,温经固表,寒热同用,攻补兼施,是偶方中反佐之奇法[8]。1.6 大黄配伍麻仁,润肠通便方有麻子仁丸。麻仁质润多脂,功能润肠通便,配大黄以泻湿热,主治脾胃燥热、脾约便秘,如“趺阳脉浮而涩,浮则胃气强,涩则小便数,浮涩相搏,大便则硬,其脾为约,麻子仁丸主之”。方中诸药配伍,润中泻而不腻,泻中润而不峻,是缓下实热燥结之良剂[2]。麻子仁丸即由小承气汤加麻子仁、杏仁、芍药组成。用小承气汤以阳明胃热之强,加芍药和营养血以滋脾阴,麻子仁润肠滋燥,杏仁开肺气而又润肠,共成滋燥润肠缓泻之剂[9]。1.7 大黄配伍桂枝,和络泻实方有桂枝加大黄汤、柴胡加龙骨牡蛎汤、风引汤、核桃承气汤、厚朴七物汤。太阳表证治当发汗解表,不可用下法。若反下而出现腹满疼痛、拒按、难以缓解,大便不通者,此乃宿滞内阻,气机郁滞,病关阳明,治宜桂枝加大黄汤,以和络止痛,兼泻实和胃。方中,桂枝通阳和络,大黄泄其壅滞,辅以他药,治病初入阳明,积滞内阻之大实痛[2]。柴胡加龙骨牡蛎汤;本证是阴阳错杂之邪所致,方用攻补错杂之药,功以和解少阳,助太阳气化而行津液,泻阳明之热,和胃气,益阴敛阳,不伤正[8]。风引汤为下热清热之剂,此方重在熄风,故名引风,方用大黄泻血分实热,通行血脉。1.8 大黄配伍附子,散痞固表方有大黄附子汤、附子泻心汤。《伤寒论》曰:“心下痞,而复恶寒,汗出者,附子泻心汤主之。”方中,以三黄之苦寒,用麻沸汤浸渍绞汁,旨在清泻上部邪热以消痞;附子大辛大热,另煎取汁,以温经扶阳固表。四味相合,寒温并用,共奏泻热消痞、扶阳固表之效[2]。1.9 大黄配伍柴胡,少阳、阳明双解方有大柴胡汤、柴胡加龙骨牡蛎汤。大柴胡汤主治内泻热结,少阳未解,兼有阳明里实证。柴胡、黄芩和解少阳而清热,半夏、生姜和中降逆,大黄、枳实攻滞行气,大枣扶助正气,共奏泻下攻实,和解扶正之功效[3]。2 大黄的药理作用2.1 对消化道的作用2.1.1 导泻大黄煎剂有明显的泻下作用。大黄的泻下机制是口服后在消化道内被细菌代谢为具有活性的代谢产物而发挥泻下作用。2.1.2 利胆作用麻醉大鼠十二指肠给大黄煎剂或水醇浸提制剂,30min内胆汁、胰液分泌量均增加。2.1.3 保肝作用大黄对实验性肝损伤有明显的保护作用。2.1.4 抗胃和十二指肠溃疡酒炖大黄和大黄炭等药物均能预防和治疗应激性胃溃疡出血。2.1.5 对肠管平滑肌的作用电生理研究表明:大黄对结肠的电活动有明显的兴奋作用。2.2 对病原微生物的作用大黄有抗菌、真菌、及抗病毒的作用。其有效成分为蒽酯衍生物,以大黄酸、大黄素和芦荟大黄素抗菌作用较强,体外实验证明对葡萄球菌、链球菌、志贺氏痢疾杆菌、结核杆菌、白喉杆菌、伤寒杆菌、副伤寒杆菌有效抑菌的原理是:这些蒽醌衍生物对细菌的核酸和蛋白质的合成有明显抑制作用。还有清除内毒素的作用[10]。2.3 抗肿瘤作用2.4 抗炎作用2.5 大黄还有止血、降脂、利尿等作用。参考文献:[1] 梁继荣,孙晋苔,张秀梅,等.《金匮要略》大黄运用规律初探[J].山东中医杂志,1998,17(7):2932294.[2] 陈醒立.《伤寒论》大黄配伍规律探析[J].中国误诊学杂志,2002,2(5):7882789.[3] 李今庸.金匮要略讲解[M].北京:光明日报出版社,1987.[4] 寇俊萍,刘 颖,丹 妮,等.小承气汤等三方泻下作用差异物质基础研究[J].时珍国医国药,1999,10(6):4012403.[5] 何光荣.张仲景用大黄经验浅探[J].四川中医,1998,16(6):15215.[6] 王 苹.略论《金匮要略》中的大黄运用特点—兼谈大黄的用药近况[J].福建中医学院学报,1998,8(2):38239.[7] 李兰芳,金亚宏,原桂东,等.茵陈蒿汤分煎、合煎对利胆及腹腔巨噬细胞吞噬功能影响的比较研究[J].中国实验方剂学杂志,1998,4(4):39241.[8] 李乐平.浅谈张仲景对大黄运用之法[J].青海医药杂志,1998,28(6):46247.[9] 刘渡舟,白永波,郝万山,等.伤寒论讲解[M].北京:光明日报出版社,1987.[10] 李玉敏.大黄的药理作用机理探讨[J].河南医药信息,2002,10(6):37237.
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