多重耐药菌个案登记表
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多重耐药菌感染病人个案管理登记表
病区床号_________ 住院号___________ 病人姓名___________ 性别 男□ 女□
年龄______岁（月/天） 入院日期____________ 入院诊断___________________
管床医生 ________ 标本类型：痰□ 血□ 尿□ 分泌物□ 其他_________
送检日期___________ 报告日期 _____________
该病人携带的多重耐药菌种类：
□MRSA(耐甲氧西林金葡菌) □VRE(耐万古霉素肠球菌)
□产超广谱β-内酰胺酶（ESBLs）肠球菌科细菌 □耐碳青霉烯肠杆菌科细菌（CRE）
□耐碳青霉烯鲍曼不动杆菌（CR-AB） □多重耐药菌/泛耐药铜绿假单胞菌
□_______________________
病人隔离防护措施及评价，请在相应的□内打“√”。
1、接触隔离措施： □床头、病历贴蓝色接触隔离标识 □洗手 □戴手套
□从事可能污染工作服的操作时，穿隔离衣 □限制病人活动范围
2、抗菌药物合理应用： 是□ 否□
3、感染病人的安置： □单间 □与相同感染病菌的患者同室 □床边隔离
□病房无高危患者
4、隔离单元的设置： □诊疗用物品专用 □设置防护用品 □床边、入口处设快速手消毒液
□设专用医疗废物桶、污物桶 □其他
5、感染病人的诊疗： □隔离医嘱 □设专人 □分组
□先诊疗非感染患者，再诊疗感染患者
6、环境物表的处理： □每天清洁消毒２次 □厕所用后及时消毒
□先消毒非感染病房，最后消毒感染患者周围环境
7、用后被服的处理： □双层黄色塑料袋密封后帖阳性标识送洗衣房处理
□按感染性医疗废物处理
8、转诊或检查的处理：□之前通知相关科室 □运送平车或轮椅消毒
9、病区工作人员控制措施知晓：□医生 □护士 □实习、进修人员□工人
10、探视及陪护者的管理：□限制 □洗手或手消毒 □戴口罩
□穿隔离衣□病人及家属宣教
11、解除隔离时间： 年 月 日
解除隔离依据： □病人出院 □病人死亡 □连续3次标本培养阴性
□患者感染症状消失，再次送检标本培养阴性
12、终末消毒： □床单位消毒 □环境物面消毒 □医疗用品消毒
效果评价： □未发生交叉感染 □发生交叉感染
护士长签名： 感染管理科签名:
年 月 日
