肝性脑病的护理常规
一、护理评估
1、评估肝性脑病的早期征象，如患者有无冷漠或欣快、理解力和近期记忆力减退、行为异常以及扑翼样震颤。
2、观察患者思维及认知的改变，可通过刺激或定期唤醒等方法评估意识障碍的程度。
3、评估患者生命体征的变化。
4、观察有无上消化道出血、感染等并发症发生。
二、护理措施
1、消除诱因：协助医生去除本次发病的诱发因素，并注意避免其他诱发因素，如保持大便通畅，减少氨的吸收，避免快速利尿和大量放腹水等。
2、休息和饮食：卧床休息。昏迷者禁食蛋白质，每天供给足够的热量和维生素，以糖类为主，可予鼻饲。神志清楚后，可逐步增加蛋白质饮食。
3、严密观察病情变化：监测生命体征的变化，注意发病的早期征象，定期复查血氨、肝肾功能、电解质，若有异常及时协助医生处理。
4、心理护理：针对患者的不同心理问题，给予耐心的解释和劝导，尊重其人格，解除其顾虑及不安情绪，切勿嘲笑患者的异常情况。 5、若患者出现意识障碍，应根据意识障碍的程度采取相应的护理措施。
三、健康指导要点
1、疾病知识指导：向患者及家属介绍疾病的相关知识，指导其认识肝性脑病的各种诱发因素，并自觉避免，如戒烟酒，避免各种感染，保持排便通畅等。
2、用药指导：按医嘱规定的剂量、用法服药，避免有损肝脏的药物，定期复诊。
3、照顾者指导：指导家属给予患者精神支持和生活照顾，了解肝性脑病的早期征象，学会观察患者的思维、性格、行为及睡眠等方面的改变。
四、注意事项
1、对烦躁患者注意保护，加床栏，必要时使用约束带，防止坠床等意外。
2、避免使用催眠镇静、麻醉药物。大量输注葡萄糖时，必须警惕低钾血症、心力衰竭。
3、保持大便通畅，防止便秘，可口服乳果糖，禁用肥皂水灌肠。
五、书写规范
1）病重（病危）患者护理记录至少每天记录一次，病情变化以及护理措施和效果变化随时记录，病情应为护理所能观察的症状、体征的动态变化。记录时间应当具体到分钟。
2）非病重（病危）患者护理记录按要求书写，项目包含日期、时间、观察记录内容、护士签名，分列显示。可对护理所能观察的症状、体征、护理措施和效果记录，要求简洁、规范。
肝性脑病护理要点
指严重肝病或门-体分流引起的以代谢紊乱为基础的中枢神经系统功能失调的综合征。
病因：各型肝硬化， 特别是肝炎后肝硬化会引起肝性脑病。最常见的病因：重症肝炎、爆发性肝衰竭、原发性肝癌、严重胆道感染及妊娠期急性脂肪肝等也可引起肝性脑病。
诱因：门体分流性脑病常有明显的诱因，上消化道出血、高蛋白饮食、大量排钾利尿和放腹水、感染、外科手术、尿毒症等。
发病机制
一、氨中毒
1.氨的形成和代谢：主要来自肠道、肾和骨骼肌生成，但是胃肠道是氨生成的主要部位。
2.机体清除氨的主要途径：（1）合成尿素，经肾脏排泄；（2）在肝、脑、肾等组织消耗氨，合成谷氨酸和谷氨酰胺；（3）氨过高时，可从肺部呼出少量。
3.肝性脑病时血氨增高的原因：外源性摄入高蛋白饮食或药物；内源性上消化道出血；肾前性与肾性氮质血症，血中大量的尿素弥漫至肠腔，转变为氨进入血液；肝衰竭时对氨的代谢能力明显减退，门体分流存在时，肠道的氨未经肝解毒而直接进入体循环，血氨升高。
4.氨对中枢神经系统的毒性作用：（1）干扰脑细胞三羧酸循环，使大脑的能量供应不足；（2）增加脑对中性氨基酸的摄取，对脑功能具有抑制作用；（3）脑内氨浓度升高，胶质细胞合成谷氨酰胺增加，谷氨酰胺是一种很强的细胞内渗透剂，可使细胞肿胀，肝性脑病脑水肿发生的重要原因；（4）氨还可以直接干扰神经的电活动。
二、神经递质的变化
临床表现 根据意识障碍程度、神经系统体征和脑电图改变，将肝性脑病的临床过程分为五期：
0期（潜伏期）又称轻微肝性脑病；病人仅在进行心理或智力测试时表现出轻微异常，无性格行为异常、无神经系统病理征、脑电图正常。
1期（前驱期）焦虑、欣快激动、淡漠、睡眠倒错、健忘等轻度精神异常，可有扑翼样震颤：即嘱病人两臂平伸，肘关节固定，手掌向背侧伸展、手指分开时可见手向外侧偏斜，掌指关节、腕关节，甚至肘与肩关节急促而不规则的扑击样抖动；脑电图多数正常。
2期（昏迷前期）嗜睡、行为异常、言语不清、书写障碍及定向力障碍，有健反射亢进、肌张力增高等神经体征，扑翼样震颤存在，脑电图有特异性异常。
・８９８・ ＦＡＭＩＬＹ ＮＵＲＳＥ Ａｐｒｉｌ，２００８ Ｖｏ１．６ Ｎｏ．４Ａ 可采取以下措施：①取仰卧位，头部抬高３０。，以利于呼吸；②用 生理盐水３０ ｍＬ、糜蛋白酶４ ０００ Ｕ、庆大霉素８×１０ Ｕ、地塞米 松５ ｎａｇ超雾化吸入，每天３次；③持续低流量吸氧，改善肺泡通 气状况；④按需吸痰，每次吸痰不宜超过１５ ｓ；⑤病人清醒后应 鼓励其深呼吸，给予咳嗽并更换体位、叩背，以利痰液咳出；⑥保 持室内空气清新，室温控制在３２℃～３４℃，湿度在４０％～ ６０％。 ３．３留置导尿管的护理为了防止泌尿系感染，应保持尿管通 畅，根据膀胱充盈及尿液的多少定时开放或关闭尿管，一般情况 下２ ｈ～３ ｈ开放１次，尿袋每日更换１次，每天用碘伏棉球擦洗 尿道外口２次；同时观察尿液的颜色、量，如有絮状物可用生理 盐水２５０ ｒｒ 、庆大霉素１６×１０ Ｕ行膀胱冲洗，每天２次，并及 时报告医师，同时留取标本送检。 ３．４正确降温冬眠疗法是通过药物和物理相结合的方法使 病人体温降低，脑组织代谢减少，降低脑耗氧量，改善细胞膜通 透性，增加脑组织对缺氧、缺血的耐受力，从而减轻脑水肿，降低 颅内压。给冬眠药物半小时后可采用综合性物理降温措施。戴 冰帽可防止颅内出血或减少出血，在体表大血管处敷冰袋，降温 速度应以每小时下降１℃为宜，肛温降到３２℃～３４℃即可，过 低易引起心律失常、低血压及凝血功能障碍等并发症。冬眠低 温疗程一般３ ｄ～５ ｄ，期间应严密观察病人生命体征并记录。 若收缩压低于１００ ｍｍ｝Ｉｇ（１ ｍｍＨｇ＝０．１３３ ｋＰａ）时，应停止冬眠 疗法。物理降温时冰袋须加布套并适时更换部位，注意观察冷 敷处皮肤，肢体末端及耳廓处血液循环情况，辅以局部皮肤按摩 以免冻伤。 ３．５加强基础护理，防止并发症的发生①意识不清，瘫痪和 肝性脑病病人的护理 景淑娟 中图分类号：Ｒ４７３．５ 文献标识码：Ｃ 文章编号：１６７２ １８８８｛２００８）４Ａ一０８９８ ０２ 肝性脑病是严重肝病引起的、以代谢紊乱为基础的、中枢神 经系统功能失调的综合病征，其主要临床表现是意识障碍、行为 失常和昏迷｜１ｊ。临床观察与护理非常重要，做好护理可以有效 降低肝性脑病的发病率和死亡率，延长肝硬化病人的生存期。 ２００３年１月一２ｏ０７年１２月我科共收治肝性脑病病人４０例。 现将肝性脑病的诱因分析及护理介绍如下。 １临床资料 ４０例肝性脑病病人中男２９例，女１１例；年龄３４岁～７６ 岁，平均５１岁；均为乙型肝炎后肝硬化失代偿期；睡眠差７例， 表情淡漠３例，脾气暴躁、焦虑不安９例，胡言乱语７例，计算力 下降２０例，伴有扑翼样震颤７例，有打人行为１例，尿床１例； 本组病人发生肝性脑病的诱因明确，其中上消化道出血２０例， 感染５例，电解质紊乱９例，高蛋白饮食５例，使用镇静剂１例； 痊愈２５例，好转５例，无效３例，死亡４例。 ２护理 ２．１预前护理 ２．１．１观察与护理病人人院时，及时收集资料，了解病情，掌 长期卧床者易并发压疮，应给予定时翻身，对受压部位进行按 摩；②昏迷病人多因呼吸功能差，长期卧床而易并发坠积性肺 炎，应给予翻身、叩背、气管内给药、雾化吸入及更换体位，有利 于痰液的排出，对呕吐病人则应将头偏向一侧，以防引起引入性 肺炎和肺梗死；③保持病人大便通畅，防止因便秘导致或加重颅 内出血，可给开塞露肛注或番泻叶５ ｇ～１０ ｇ煎服或缓泻剂口 服；④固定好安置在病人身上的各种管道，防止病人入睡后或躁 动时误拔或脱落而发生意外；⑤确保脑脱水剂的有效应用；⑥加 强营养，对昏迷病人一般禁食不超过７２ ｈ，７２ ｈ后可鼻饲高营养 液，能进食者应鼓励病人尽量多食各种高营养成分的食物，但饮 食应适量为好。⑦加强消化道护理，早期预防胃出血，给予鼻饲 饮食，维持氮平衡，提高病人机体组织的修复能力。 ３．６心理护理颅脑损伤病人多见于青中年人，伤后病人清醒 后出现悲观、自卑、抑郁、急躁、孤僻、易激动等情绪，这些情绪变 化对康复不利。为此护士应针对不同的心理进行有效心理护 理，对病人负责，同情、关心、鼓励病人，增强其战胜疾病的信心 和勇气，并积极做好病人家属的工作，争取他们的配合，使病人 早日康复。 参考文献： ［１］吴钟琪．医学临床“三基”训练护士分册［Ｍ］．长沙：湖南科学技术出 版社，１９９６：１． 作者简介武小荣（１９７ｌ～），女，主管护师，本科，从事临床护理工作，工 作单位：０３３４００，山西省中阳县人民医院。 （收稿日期：２００８一Ｏ３—１Ｏ） （本文编辑卫竹翠） 握病人的基础情况，如文化程度、职业、脾气性格、语言、行为、睡 眠情况等，准确填写入院评估单，作为临床观察的依据。 ２．１．２及时发现肝性脑病的早期表现发现下列情况者应警 惕肝性脑病：病人睡眠节律的紊乱；异常行动；性格改变；智力 障碍，对一些简单测试出现错误应答或反应迟钝；笔迹渐渐不 整；对人、地、时的概念混乱；肝性口臭；扑翼样震颤。当病人有 以上症状出现时应及时报告医生，以免延误治疗。 ２．１．３密切观察病情勤查病房，观察病人行为，了解病人的 定向、计算、理解、判断能力，了解病人的精神表现及神经体征， 随时把握病人的重要生化指标情况。 ２．２重视健康教育进行健康指导，帮助病人及家属掌握有关 引起肝性脑病的基本知识，防止一切诱因。对病人饮食、休息、 用药等进行引导提示性护理，减缓或？肖除心理压力，不能使用刺 激性语言，以免加重病情。讲述情绪与疾病的内在联系，鼓励病 人树立治疗信心，以促进疾病早日康复。同时做好心理护理，使 病人在良好的心理状态下积极配合治疗。 ２．３纠正电解质紊乱本组资料中有１１例因进食少、呕吐、腹 泻、大量利尿、排放腹水过多而造成低钾性碱中毒，诱发肝性脑 病。大量放腹水时应当天补充足量的白蛋白以维持有效血容 量，防止电解质紊乱，及时检测血清电解质或血气分析，准确记 录２４ ｈ出入量，有低钾或碱中毒者及时纠正。 ２．４做好饮食护理以糖类为主，高维生素（维生素 除外）
肝性脑病病人的护理
肝性脑病概念：
又称肝昏迷，是严重肝病引起的以代谢紊乱为基础的中枢神经系统功能失调的综合病征
主要临床表现：意识障碍、行为失常和昏迷
一、病因
2.其他：肝炎的肝功能急性衰竭期；原发性肝癌、妊娠期急性脂肪肝、严重胆道感染
3.诱因
（1）上消化道出血：血液淤积在胃肠道内——经细菌分解产生大量的氨——由肠壁扩散至血循环——促发肝性脑病。
（2）大量排钾利尿、放腹水：可引起低钾性碱中毒，促使NH3透过血-脑屏障，进入脑细胞产生氨中毒。
（3）高蛋白饮食：病人摄入高蛋白饮食，血氨增高。
（4）感染：感染增加组织分解代谢，增加了氨的产生。
（5）药物：利尿剂、安眠药（如安定）、镇静药、麻醉药、乙醇、抗结核药等。
（6）便秘：可使含氨物质与肠黏膜接触时间延长。
二、临床表现
分期 症状 体征 脑电图
0期 潜伏期 无异常 心理测试时有轻微异常 正常
1期 前驱期 轻度性格改变和行为失常，欣快激动或淡漠、随地便溺 扑翼样震颤 多数
正常
2期 昏迷
前期 以意识错乱、睡眠障碍、行为失常为主；定向力、理解力减退，不能完成简单的计算，言语不清 扑翼样震颤。
腱反射亢进、肌张力增高、Babinski征（＋） 有特征
性改变
3期 昏睡期 以昏睡和精神错乱为主，但可唤醒 神经体征加重；
扑翼样震颤可引出 有异常波形
4期 昏迷期 神志完全丧失（不能唤醒） 扑翼样震颤无法引出 明显
异常
三、辅助检查
1.血氨：慢性肝性脑病有血氨升高。急性肝性脑病时，血氨多正常。
2.脑电图检查：前驱期正常。昏迷前期到昏迷期，脑电图明显异常，典型的改变为节律变慢，δ波或三相波，每秒4～7次，昏迷时表现为高波幅δ波，每秒1～3次。脑电图检查特异性不强。
3.简易智力测验：对于诊断早期肝性脑病、亚临床肝性脑病最有价值。
四、治疗原则
1.消除诱因：
