护士变更注册表
- 格式：doc
- 大小：34.00 KB
- 文档页数：4
护 士 变 更 注 册
申请审核表
姓名：
执业机构：
原执业证书编号：
行政区域：
材料编号：
中华人民共和国卫生部制
填 表 说 明
1．本表供申请护士变更注册使用。
2．用钢笔或者签字笔填写，内容真实，字迹清晰。
3．本表的第1、2、3、4四项由申请人填写，第5、6项由有关医疗卫生机构填写，
第7项由注册机关填写。
4．表内的年月日时间，用公历阿拉伯数字填写。
5．申请人学历，填写护理或者助产专业最高学历。
6．申请人健康状况，填写健康状况良好、一般或者有慢性病。
7．申请人工作类别，填写临床护理、护理行政管理、预防保健或者其他。
8．申请人现技术职称，填写护士、护师、主管护师、副主任护师、主任护师、未
评定。
9．使用的照片为近期白底小二寸免冠正面彩色半身照。（要求彩色光面相纸照片，
背景颜色为白色，头像清晰，照片尺寸为48毫米×33毫米，艺术照、大头
贴将不予受理）。
护士变更注册申请审核表
填报日期： 年 月 日
1．申请人情况
姓 名 性 别 民 族
出生日期 年 月 日 国 籍
身份证号
毕业学校
所学专业 学 制
学 历 学 位 健康状况
毕业时间 年 月 日 护士执业证书编号
专业学习经历
2．申请人原工作单位情况
原工作单位名称
单位行政区划 省(自治区/直辖市) 地区(市) 县（区）
邮政编码
工作科室 技术职称
工作类别 职务
工作时间 年 月 日 至 年 月 日
3．申请人拟工作单位情况
拟工作单位名称
单位行政区划 省(自治区/直辖市) 地区(市) 县（区）
邮政编码
拟工作科室 技术职称
拟工作类别 职务
4．申请人签名
近期小二
寸白底免
冠正面彩
色半身
照
5．申请人原工作单位意见（由工作单位填写）
工作单位意见： 同意□ 不同意□ 单位法定代表（授权者）签字 单位盖章
填写日期 年 月 日
6．申请人拟工作单位意见（由工作单位填写）
工作单位意见： 同意□ 不同意□ 单位法定代表（授权者）签字 单位盖章
填写日期 年 月 日
7．注册机关意见（由注册机关填写）
准予变更注册□ 不准予变更注册□
不准予变更注册理由：
注册机关盖章
填写日期 年 月 日
