循证医学时代的中西医结合诊疗模式

２０１０年１０月　第ｌ０卷第５期　循证医学　Ｔｈｅ　ＪｏｕｒｎａＩ　ｏｆ　Ｅｖｉｄｅｎｃｅ—Ｂａｓｅｄ　Ｍｅｄｉｃｉｎｅ　０ｃｔ．２０１０　Ｖ０Ｌｌ０　Ｎｏ．５　

循证医学时代的中西医结合诊疗模式　

张　晶，．　刘建平　

（１．第二军医大学附属长海医院中医科，上海２００４３３；　２．北京中医药大学循证医学中心．北京１０００２９）　

［摘要］循证医学时代对中西医结合的理念、模式、方法提出了新的要求，强调干预措施疗效的客观评价．　中西医相结合的模式从两者的互补最终朝向跨学科、以病人为中心、以调动病人自愈能力的整体医疗模式方向发　展。中国循证医学的研究领域包括循证医学教育、系统评价、随机对照临床试验文献质量评价等　大多数中西医结　合医疗干预措施需要进行科学的评价，针对中西医治疗手段需要有关疗效、安全性、成本一效果的高质量证据．实　现证据的全球化和决策的本土化。真正的中西医结合医学最终将创造一种全新的医学示范，体现安全、有效、可支　付、可获得的医疗服务　［关键词］循证医学；中西医结合；诊断；治疗　［中图分类号］Ｒ２—０３Ｉ　［文献标识码］　Ａ　［文章编号］１６７１—５１４４（２０１０）０５—０２９０—０４　

Ｅｖｉｄｅｎｃｅ－Ｂａｓｅｄ　Ｃｌｉｎｉｃａｌ　Ｍｏｄｅｌ　ｏｆ　Ｉｎｔｅｇｒａｔｅｄ　Ｔｒａｄｉｔｉｏｎａｌ　Ｃｈｉｎｅｓｅ　

ａｎｄ　Ｗｅｓｔｅｒｎ　Ｍｅｄｉｃｉｎｅ　

ＺＨＡＮＧ　Ｊｉｎｇ　，ＬＩＵ　Ｊｉａｎ—ｐｉｎｇ　（，．Ｄｅｐａｒｔｍｅｎｔ　ｏｆ　Ｔｒａｄｉｔｉｏｎａｌ　Ｃｈｉｎｅｓｅ　Ｍｅｄｉｃｉｎｅ，Ｃｈａｎｇｈａｉ　Ｈｏｓｐｉｔａ！，Ｓｅｃｏｎｄ　Ｍｉｌｉｔａｒｙ　Ｍｅｄｉｃａｌ　Ｕｎｉｖｅｒｓｉｔｙ，Ｓｈａｎｇｈａｉ　２００４３３，Ｃｈｉｎａ；２．Ｅｖｉｄｅｎｃｅ—Ｂａｓｅｄ　Ｃｈｉｎｅｓｅ　Ｍｅｄｉｃｉｎｅ　Ｃｅｎｔｅｒ，　Ｂｅｉｊｉｎｇ　Ｕｎｉｖｅｒｓｉｔｙ　ｏｆ　Ｃｈｉｎｅｓｅ　Ｍｅｄｉｃｉｎｅ，Ｂｅｉｊｉｎｇ　１０００２９，Ｃｈｉｎａ）　

Ａｂｓｔｒａｃｔ：Ｅｖｉｄｅｎｃｅ—ｂａｓｅｄ　ｍｅｄｉｃｉｎｅ（ＥＢＭ）ｐｕｔｓ　ｎｅｗ　ｄｅｍａｎｄｓ　ｏｎ　ｃｏｎｃｅｐｔ，ｍｅｄｉｃａｌ　ｐａｔｔｅｒｎ　ａｎｄ　ｍｅｔｈｏｄ　ｏｆ　ｉｎｔｅｇｒａｔｅｄ　ｔｒａｄｉｔｉｏｎａｌ　Ｃｈｉｎｅｓｅ　ａｎｄ　Ｗｅｓｔｅｒｎ　ｍｅｄｉｃｉｎｅ．ａｎｄ　ｅｍｐｈａｓｉｚｅｓ　ｔｈａｔ　ｔｈｅ　ｉｎｔｅｒｖｅｎｔｉｏｎ　ｅｆｆｅｅｔｓ　ｓｈｏｕｌｄ　ｂｅ　ｅｖａｌｕａｔｅｄ　ｏｂｊｅｃｔｉｖｅｌｙ．Ｃｏｍｂｉｎａｔｉｏｎ　ｓｔｙｌｅ　ｆｏｒ　ｔｒａｄｉｔｉｏｎａｌ　Ｃｈｉｎｅｓｅ　ａｎｄ　Ｗｅｓｔｅｒｎ　ｍｅｄｉｃｉｎｅ　ｈａｓ　ｂｅｅｎ　ｃｈａｎｇｅｄ　ｆｒｏｍ　ｃｏｍｐｌｅｍｅｎｔｉｎｇ　ｅａｃｈ　ｏｔｈｅｒ　ｔｏ　ｔｈｅ　ｗｈｏｌｅ　ｍｅｄｉｃａｌ　ｓｙｓｔｅｍ　ｏｆ　ｉｎｔｅｒｄｉｓｃｉｐｌｉｎａｒｙ　ｓｔｕｄｙ，ｐａｔｉｅｎｔ—ｅｅｎｔｅｒｅｄｎｅｓｓ，ａｎｄ　ｓｅｌｆ—ｈｅａｌｉｎｇ　ａｂｉｌｉｔｙ　ｏｆ　ｔｈｅ　ｐａｔｉｅｎｔｓ．Ｔｈｅ　ｓｔｕｄｙ　ｆｉｅｌｄｓ　ｏｆ　ＥＢＭ　ｉｎ　Ｃｈｉｎａ　ｉｎｃｌｕｄｅ　ＥＲＭ　ｅｄｕｃａｔｉｏｎ，ｓｙｓｔｅｍａｔｉｃ　ｒｅｖｉｅｗ，ａｎｄ　ｃｒｉｔｉｃａｌ　ｅｖａｌｕａｔｉｏｎ　ｏｆ　ｒａｎｄｏｍｉｚｅｄ　ｃｏｎｔｒｏｌｌｅｄ　ｔｒｉａ１（ＲＣＴ）．ｅｔｃ．Ｔｈｅ　ｍａｊｏｒｉｔｙ　ｏｆ　ｈｅａｌｔｈ　ｃａｒｅ　ｉｎｔｅｒｖｅｎｔｉｏｎｓ　ｉｎ　ｉｎｔｅｇｒａｔｅｄ　ｔｒａｄｉｔｉｏｎａｌ　Ｃｈｉｎｅｓｅ　ａｎｄ　Ｗｅｓｔｅ１３１　ｍｅｄｉ（　ｉｎｅ　ｓｈｏｕＩｄ　ｂｅ　ｅｖａｌｕａｔｅｄ　ｓｃｉｅｎｔｉｆｉｃａｌｌｙ　ｆｒｏｍ　ｔｈｅ　ｖｉｅｗｓ　ｏｆ　ｔｈｅ　ｅｆｆｅｅｔｓ　ａｎｄ　ｍｅｔｈｏｄｏｌｏｇｉｃａｌ　ｑｕａｌｉｔｙ　ｏｆ　ＲＣＴ．　Ｔｈｅｒｅ　ｉｓ　ａ　ｎｅｅｄ　ｆｏｒ　ｈｉｇｈ　ｑｕａｌｉｔｙ　ｅｖｉｄｅｎｃｅ　ｏｎ　ｅｆｆｅｃｔｓ，ｓａｆｅｔｙ　ａｎｄ　ｃｏｓｔ—ｅｆｆｅｃｔｉｖｅｎｅｓｓ　ｏｆ　ｔｈｅ　ｉｎｔｅｇｒａｔｉｖｅ　ｔｒｅａｔｍｅｎｔ　ｆｏｒ　ｇｌｏｂａｌｉｚｉｎｇ　ｔｈｅ　ｅｖｉｄｅｎｃｅ　ａｎｄ　ｌｏｃａｌｉｚｉｎｇ　ｔｈｅ　ｄｅｃｉｓｉｏｎｓ．Ｔｈｅ　ｒｅａｌ　ｉｎｔｅｇｒａｔｅｄ　ｔｒａｄｉｔｉｏｎａｌ　Ｃｈｉｎｅｓｅ　ａｎｄ　Ｗｅｓｔｅｒｎ　ｍｅｄｉｃｉｎｅ　ｗｉｌｌ　ｃｒｅａｔｅ　ａ　ｎｅｗ　ｍｅｄｉｃａｌ　ｓｔｙｌｅ　ｅｘａｍｐｌｅ　ｆｏｒ　ｉｍｐｌｅｍｅｎｔｉｎｇ　ｓａｆｅ，ｅｆｆｅｃｔｉｖｅ，ａｆｆｏｒｄａｂｌｅ，ａｎｄ　ａｃｃｅｓｓｉｂｌｅ　ｈｅａｌｔｈ　ｃａｒｅ　ｓｅｒｖｉｃｅｓ．　Ｋｅｙ　ｗｏｒｄｓ：ｅｖｉｄｅｎｃｅ．ｂａｓｅｄ　ｍｅｄｉｃｉｎｅ；ｉｎｔｅｇｒａｔｅｄ　ｔｒａｄｉｔｉｏｎａｌ　Ｃｈｉｎｅｓｅ　ａｎｄ　Ｗｅｓｔｅｒｎ　ｍｅｄｉｃｉｎｅ；ｄｉａｇｎｏｓｉｓ；ｔｒｅａｔｍｅｎｔ　

循证医学（ｅｖｉｄｅｎｃｅ—ｂａｓｅｄ　ｍｅｄｉｃｉｎｅ，ＥＢＭ）是　

遵循科学证据的临床医学　它提倡将临床医师个人　

的临床实践经验与客观的科学研究证据结合起来，　将最正确的诊断、最安全有效的治疗方法和最精确　

［作者简介］　张晶（１９８０一），女，山西太原人，住院医师，医　学硕士．主要研究方向为循证医学疗效评价　和系统评价一　的预后估计服务于每位具体患者。ＥＢＭ提供的方　法学理论为中医药的评价提供了方法学支持．通过　

系统评价的方法将中医药治疗疾病的证据进行综　合．并通过合理的统计学方法或定性研究方法给出　

定量和定性结论．在有利于提高中医药诊疗疾病证　据强度的同时．还为中医药走出国门提供了良好契　

机　随着近年来中西医结合疗效研究数量的增多和　

程度的深入．中西医两种医学体系的有机结合一直　张晶．等．循证医学时代的中西医结合诊疗模式　２９１　

是中医药界颇有争议的话题［　］：大量临床实践已证　

实中西医结合疗法对一些疾病的疗效优于单用中　

医药或西药治疗。我们需要在ＥＢＭ理论的指导下，　科学整合中西医结合疗法的疗效证据．以便更有效　地指导临床实践。　

１循证医学的现状　

起源于西方发达国家的ＥＢＭ，其理念和方法　

已得到普遍接受．并且已经在临床医学各个领域迅　速普及开来，已形成了包括循证医疗、循证诊断、循　证决策、循证医疗卫生服务购买、循证外科学、循证　

内科学、循证妇产科学、循证儿科学、循证护理等　

学科．临床各科无不冠以“循证”二字　ＥＢＭ已成　为继续医学教育、学术会议、期刊和媒体等的热门　

话题。　中国自２０世纪９０年代后期引入ＥＢＭ．并于　

１９９７年在成都成立了中国循证医学中心．此后相　继在北京大学、复旦大学、中山大学、山东大学、上　

海中医药大学、北京中医药大学等机构成立了循证　医学中心，以便于在公共卫生、临床医学、中医药领　域开展教育、培训、科研和应用研究。中国循证医学　

领域的主要工作包括：（１）多所医科大学为研究生　开设ＥＢＭ课程，通过出版专著、学术会议、继续医　

学教育传播ＥＢＭ知识；（２）开展ＥＢＭ方法学培训，　

从中文期刊中鉴定发表的超过５０　０００篇中医药随　机对照试验ｒａｎｄｏｍｉｚｅｄ　ｅｏｎｔｒｏｌｌｅｄ　ｔｒｉａＩ．ＲＣＴ）．提交　

Ｃｏｃｈｒａｎｅ协作网纳入图书馆中的中心试验注册资　料库（Ｃｏｃｈｒａｎｅ　Ｃｅｎｔｒａｌ　Ｒｅｇｉｓｔｅｒ　ｏｆ　Ｃｏｎｔｒｏｌｌｅｄ　Ｔｒｉａｌｓ）．　开展中医药治疗的系统综述（ｓｙｓｔｅｍａｔｉｃ　ｒｅｖｉｅｗｓ），　

对中医药ＲＣＴ的质量进行严格评价．出版多部　ＥＢＭ专著　

２循证医学时代的中西医结合　

循证中西医结合是指将ＥＢＭ的理念和方法　

应用于中西医结合的临床实践和科学研究中．即　中西医结合医学（ｉｎｔｅｇｒａｔｅｄ　ｔｒａｄｉｔｉｏｎａｌ　Ｃｈｉｎｅｓｅ　ａｎｄ　

Ｗｅｓｔｅｒｎ　ｍｅｄｉｃｉｎｅ）　。ＷＨＯ倡导循证的传统医学．　美国国立卫生研究院（ＮａｔｉｏｎａｌＩｎｓｔｉｔｕｔｅｓ　ｏｆ　Ｈｅａｌｔｈ）　国家补充与替代医学中心（Ｎａｔｉｏｎａｌ　Ｃｅ　ｔｅｒ　ｆｏ　

Ｃｏｍｐｌｅｍｅｎｔａｒｙ　ａｎｄ　Ａｌｔｅｒｎａｔｉｖｅ　Ｍｅｄｉｃｉｎｅ　倡导ＲＣＴ　用于评价干预措施的疗效。其目的都是避免无效甚　至有害干预措施的滥用、有效干预措施的使用不足　

或误用。因此，大多数中西医结合医疗干预措施需　要进行科学的评价，针对中西医治疗手段需要有关　疗效、安全性、成本一效果的高质量证据，实现证据　的全球化．决策的本土化．以促进医疗保健的服务。　

循证医学时代的中西医结合要求结合的理念　和方法加以更新．针对两种医疗体系进行优势互补　的结合．而不是简单的两者相加：强调患者总体健　康感受和调动机体的自愈能力（生物一心理一社会一　

精神维度）．结合治疗的途径充分考虑患者的价值　

观念以及医生的经验　实践循证中西医结合所面临的挑战包括转变　

观念。接受新方法，方法学的培训与教育，培养５种　循证技能如提出问题、查找证据、评价证据、综合并　

使用证据和评估实践．以及对现有临床研究方法学　的改进。　

临床防治性研究的过程包括提出假说．通过基　础研究寻求理论根据．进行动物实验为人体研究提　

供依据，开展人体的观察性研究，为临床试验研究　

提供依据：然后是小样本随机试验，进行初步探索　性研究。为大样本研究提供证据：大样本随机试验　为结论性临床试验：多个随机试验的系统评价将提　

供干预措施的最佳综合证据．有助于临床和医疗卫　

生决策。　应该看到．近些年来人们对ＥＢＭ概念存在误　

解．一种观点认为，ＥＢＭ只关注证据．只要有证据　就是ＥＢＭ　这种观点忽略了ＥＢＭ实践的三要素．　

即证据、医生技能、患者知情选择　第二种观点认　

为．ＥＢＭ等于ＲＣＴ．忽略了ＥＢＭ证据体的构建过　程．从假设一临床观察一比较研究一随机对照一研　

究综合　可见．ＥＢＭ不等于ＲＣＴ和Ｍｅｔａ分析．强调　证据的可获得性和可用性．不排斥个人的临床技能　和经验，重视患者的价值观，证据的使用应考虑对　象的同质性：ＥＢＭ不能提供所有问题的答案．如　

一些疾病的病因、发病机理　ＥＢＭ在如何将证据应　用于临床实践及改变医生的行为方面也面临着挑　

战。中西医学体系的结合需要考虑各自的特点（见　表１）。　

表１中西医学的比较　西医学　中医学　非文化属性　定量科学（数学、统计学）　分析论ｆ因果联系）　还原论　强调结构　文化内涵　哲学属性（医学一宗教起源）　经验与观察（关注效果）　整合途径　强调过程　

目前，中西医结合的诊疗模式有４种：（１）西医　２９２　循证医学　２０１０年第１０卷第５期　

诊断＋中医治疗，即疾病或病症＋中医治疗．例如采　

用针刺治疗贝尔氏面瘫（Ｂｅ１１’ｓ　ｐａｌｓｖ）　（２）中西医　两种途径进行诊断治疗，西医辨病＋中医辨证．例如　

病毒性肝炎，湿热中阻：拉米夫定＋苦参素治疗慢性　

乙型肝炎。（３）中医作为西医治疗手段的补充、例如　针刺治疗卒中。中药辅助治疗艾滋病　（４）西医特异　

性治疗＋中医个体化辨证论治．例如癌症化疗＋辨　

证论治（中药汤剂）。从结合的层次看亦可分为如下　４种：（１）理论层次：中医理论与西医理论相结合．　人们普遍认为这是最难的，甚至是不可能的：（２）诊