质控办科室制度流程(试行)

医院老年病多学科协作诊治（MDT）管理制度(试行)1.目的与意义1.1针对老年住院患者肿瘤、疑难复杂疾病、多系统多器官疾病等，建立多学科病例讨论和联合查房制度，为老年年住院患者提供多学科诊疗服务。

1.2逐步将麻醉、医学检验、医学影像、病理、药学等专业技术人员纳入多学科诊疗团队，促进各专业协同协调发展，提升疾病综合诊疗水平和患者医疗服务舒适性。

2.老年病多学科协作诊治（MDT）定义是由多个相关学科的专家组成相对固定的专家组，针对老年人群体某种疾病进行临床讨论，在综合各学科意见的基础上为病人制定出最佳治疗方案的临床治疗模式。

3.老年病多学科协作诊治（MDT）的范围包括但不限于：3.1住院患者下列情况必须向医务科申请组织 MDT 讨论3.1.1各类恶性实体肿瘤病例(肺癌、肝恶性肿瘤、消化道肿瘤、头颈部肿瘤、腹膜后肿瘤、垂体瘤等)；3.1.2疑诊恶性肿瘤病例；3.1.3肺结节病例；3.1.4诊断不明或治疗不佳感染病例；3.1.5临床确诊困难或疗效不满意的疑难病例（疑难关节疾病、脉管性疾病、癫痫等）；3.1.6新发现的疑似传染病病例；3.1.7出现并发症≥3个专业学科的病例3.1.8出现严重并发症的病例；3.1.9其他临床科主任认为有必要进行 MDT 讨论的病例。

4.管理机制4.1参与多学科协作诊治（MDT）相关学科应为病种相关的临床科室、相关医技科室（如医学影像科、病理科、超声科、临床药学、检验科等）及相关职能部门（医务、护理、质控、院感、精神心理科等）。

4.2老年病多学科协作诊治（MDT）管理实行科主任负责制，纳入会诊专业组的科室必须保证参与诊疗的人员及时到位。

4.3参与多学科协作诊治（MDT）讨论的诊疗人员的资质要求4.3.1应由副主任职称（科主任）以上人员担任，特殊专业至少中级以上相应资质人员担任。

4.3.2科主任因故不能参加的，可指派科室副主任、副高以上职称或高年资主治医生参与诊疗。

4.3.3不允许住院医师参与。

医疗质量与安全管理督导检查奖惩办法（试行）为进一步规范医疗质量管理，持续改进医疗质量，保障医疗安全，提升医疗服务水平，根据相关条例、规章制度要求，结合实际情况，特制定本奖惩办法。

一、建立医疗质量与安全管理机制（一）每月督导检查。

临床科室每月对科室内医疗质量与安全开展自查自评，将自查情况报医务科。

医务部门每月对科室医疗质量与安全管理、病历书写质量、医德医风、业务学习等开展督查检查，对检查的结果纳入当月考核，与当月绩效挂钩。

（二）每季度质控考核。

医务部门每季度要将每月督查检查的情况进行汇总，撰写医疗质量分析报告，按时召开医疗质量与安全管理委员会，讨论本季度医疗质量运行的情况，以及存在问题整改的情况，提出持续改进的意见。

（三）每年度质量分析。

医务部门每年度撰写分析报告，进行全年医疗质量运行情况进行分析、反馈，评估达到预期持续改进效果，定期举办病历展评活动，设个人一、二、三等奖，一等奖奖励绩效工资1000元，二等奖奖励绩效工资800元，三等奖奖励绩效工资600元。

二、病历质量分级标准及考核细则— 1 —（一）终末病历评分标准（总分100分）1.甲级病历：甲级病历≥90%（病历评分≥90分），甲级病历奖励50元/份（医生40元，护士10元），科室开展自评自查，医务部门会按照相应比例进行复核。

2.乙级病历：乙级病历〈10%（病历评分75—89分），乙级病历≥10%，扣除科室超过比例的乙级病历100元/份。

病历评分83—89分，不奖不惩；评分75—82分期间，责任医生50元、质控医生20元、护士5元；责任医生记入个人技术档案与年度考核、评先评优、晋职晋升挂钩。

3.丙级病历：丙级病历为0（病历评分≤75分），责任医生300元/份、质控医生80元、护士15元；责任医生、质控医生均记入个人技术档案与年度考核、评先评优、晋职晋升挂钩。

4.科室按时开展自评自查，病历按标准完成质控，填写住院病历质量考核评分表，抽查存在漏评情况，漏评的病历扣除科室30元/份。

浙江省超声医学质量控制中心二级医院超声质量控制指南（试行版）第一章总则浙江省超声医学质量控制中心积极推进全省超声行业的建设与发展，结合我省实际，对我省二级医院的超声检查室与介入室的基本设置要求、人员专业素质、设备条件，操作规范与科学管理建立规章制度及行业标准。

为此，制订浙江省《二级医院超声质量控制指南》总则如下：一、本《二级医院超声质量控制指南》适用于全省二级医院，二级以下医院可参考此指南执行，包括：公立医院与民办医院；综合性医院与专科医院。

范围涉及各医院的超声科及配有超声设备从事超声诊疗活动的各相关科室。

二、使用超声设备的单位必须经国家卫生行政部门批准的医疗机构，未经批准成立的医疗机构不得进行超声业务。

三、从业人员需持有《医师资格证书》和《医师执业证书》（执业范围为医学影像和放射治疗专业），经过具有国家级或省级规培资质医院超声影像专科正规培训并获得规培证书。

四、遵照中华人民共和国执业医师法规定，超声报告必须由具有本专业执业医师资格证书的医师签发。

五、超声科工作人员必须遵纪守法，根据下列经国家、卫生部门颁布的有关文件执行：1、中华人民共和国执业医师法（1998年6月26日全国人大第九届常委会第三次会议通过）。

2、中华人民共和国母婴保健法（1994年10月27日中华人民共和国国家主席令）。

严禁采用技术手段对胎儿进行非医学需要的性别鉴定，但医学上确有需要者除外。

（参考省卫计委的产前诊断技术条例执行（浙卫发【2005】86号）。

3、医疗事故处理条例（2002年2月20日中华人民共和国国务院令第351号）。

4、原卫生部关于医技人员出具相关检查诊断报告问题的批复（2004年原卫生部163号文件）。

5、原卫生部关于印发《医院管理评价指南（2008版）》的通知。

6、原卫生部关于印发《2009年以“以病人为中心，以提高医疗服务质量为主题”的医院管理年活动方案》的通知。

7、浙江省医师多点执业实施办法（浙卫发【2014】152号）。

医院质控科个人工作总结（共 8 篇）第1 篇：医院质控科个人工作总结--- 落实医疗核心制度，保障医疗质量，我科制定下发了《医疗质量考核办法与实施细则（试行）》，各项医疗质量检查结果与综合目标考核进行挂钩。

二、基础质量的监控通过院内讲座、岗前培训的形式提高医护人员的质量意识，上年度质控科共进行岗前培训8 课时，住持讲座 3 次，带领医护人员学习卫生部新颁发的诊断标准，规范病历的书写。

三、环节质量的监控1、定期开展医疗质量检查工作每个月定期开展门诊处方、范文写作运行病历、申请单及报告单检查。

全年共检查门诊处方 6059张，合格率达 96%；全年共检查病历 562 份，未发现丙级病历；检查缺陷门诊病历 155 份，合格率 97%以上；检查缺陷申请单 689 份，合格率达 96%。

2 --- 过院周会定期公布各项环节质量检查情况，对存在的问题进行通报，对各科室提出合理化建议，不断促进医疗质量的提高。

六、存在的问题1、临床工作仍是手工管理，效率低，最全面的范文参考写作网站科室诊疗计划常有与表单不符合之处。

2、没有定期召开质控员会议，及时听取科室医疗质量控制意见。

3、电子病历实行时间较短，尚未制定相关检查办法。

七、2012 年度医疗质量控制工作计划继续加强医院医疗质量管理委员会、医务科、药学部及质控科、科室医疗质量控制小组组成的三级质量控制网络体系之间的协作分工。

各成员具体开展工作如下：1、医院医疗质量管理委员会继续在以院长任担任主任医疗质量管理工作的第一责任者领导下，医院医疗质量管理委4 --- 作。

(2)继续按原定质量监控的指标体系和评价方法对医疗质量进行监督管理，并制定电子病历检查相关实施办法。

(3)完成医疗服务质量的日常监控，采取定期和不定期相结合的方式，深入临床监督医务人员(转载于:医院质控员年度工作总结)各项诊疗护理规范、常规的执行情况，对科室和个人提出合理化建议，促进医疗质量的提高。

(4)每月抽查住院环节质量思想汇报专题，提出干预措施并做通报。