公共场所卫生许可证申请表

公共场所卫生许可变更
申请表
申 请 单 位
申ห้องสมุดไป่ตู้请 日 期
申请单位
变更内容
（）单位名称（）法定代表人（）负责人
原内容
现内容
联系人
固话及手机
申请变更理由：
保证书
本申请表中所申报的内容和所附资料均真实、合法，符合国家有关规范、标准和规定。如有不实之处，我单位愿负相应法律责任，并承担由此造成的一切后果。
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申请单位（签章） 法定代表人（签字）
年月日年 月 日
收到申请书日期：
接收人员： 年 月 日
领导审批意见：
（章）
签名： 年 月 日
所附资料（请在所提供资料前的□内打√）：
□1、公共场所卫生许可变更申请表；
□2、《公共场所卫生许可证》正、副本原件；
□3、工商营业执照（复印件）；
□4、工商或上级主管部门等出具的变更情况真实性的证明材料。
□5、法定代表人、业主或生产经营负责人资格证明（董事会决议、章程、任命文件或身份证复印件）；
□6、卫生计生行政部门要求申报的其他资料。
备 注

公共场所卫生许可证申请书申请人信息姓名名称：[申请人姓名或单位名称]地址：[申请人详细地址]联系电话：[申请人联系电话]电子邮箱：[申请人电子邮箱]申请事项本人本单位拟在[具体地点]开设[公共场所类型，如：餐厅、酒店、游泳馆等]，根据《中华人民共和国公共场所卫生管理条例》及相关规定，现向贵部门申请公共场所卫生许可证。

公共场所基本情况1. 公共场所名称：[公共场所名称]2. 公共场所地址：[公共场所详细地址]3. 公共场所面积：[公共场所总面积]4. 公共场所布局：[描述公共场所内各功能区域布局]5. 公共卫生设施配备情况：[描述公共卫生设施的种类、数量及配置情况]卫生管理制度及措施1. 建立健全卫生管理制度，明确各部门、各岗位的卫生职责，确保各项卫生措施得到有效执行。

2. 定期对公共场所进行清洁和消毒，保持环境整洁卫生。

3. 加强对从业人员的卫生知识培训，提高卫生意识和操作技能。

4. 定期对公共场所进行自查，及时发现问题并进行整改。

申请材料清单1. 公共场所卫生许可证申请表2. 申请人身份证明及相关资质证明3. 公共场所平面布局图及卫生设施配备情况说明4. 卫生管理制度及措施说明5. 其他相关证明材料本人本单位承诺所提供的申请材料真实、准确、完整，如有不实之处，愿承担相应的法律责任。

同时，本人本单位将严格按照《中华人民共和国公共场所卫生管理条例》及相关规定，加强卫生管理，确保公共场所的卫生安全。

敬请贵部门审核，并予以批准。

申请人签名单位盖章：[申请人签名或单位盖章]申请日期：[填写申请日期]公共场所卫生许可证申请书（1）一、基本信息1. 申请人（单位）：[填写单位名称或个人姓名]2. 地址：[填写具体地址]3. 联系电话：[填写联系电话]4. 法定代表人（负责人）：[填写姓名]5. 身份证号码：[填写身份证号码]二、申请事项本单位（个人）拟在[填写地址]开设[填写公共场所类型，如：宾馆、饭店、商场等]，现向贵部门申请公共场所卫生许可证。

公共园地卫生许可申请表申请单位申请日期山东省卫生厅制经办人〔托付代理人〕证明委托人：经办人〔被托付人〕：联系〔〕：〔托付〕办理事项：托付人盖章或签字：年月日卫生设施卫生治理组织及制度卫生治理小组组长：成员：专〔兼〕职卫生治理员：卫生治理制度目录〔具体内容〕5.顾客用品、客用化装品等采购索证、进货查验、登记〔建立台帐〕制度公共园地从业人员根本情况一览表房屋全部权或租赁证明粘贴处公共园地单位方位示意图公共园地平面图〔需标明面积、尺寸、园地用途、清洗、消毒等有关设备位置和卫生防护设施位置〕盥洗间消毒间更衣间理发间备品间烫染间洗头池保洁柜座椅排气扇头癣工具箱保洁柜消毒池消毒柜北现场监测汇报公共园地单位名称预先核准或工商营业执照复印件〔卫生许可证到期连续的需提供原卫生许可证正副本〕粘贴处卫生行政许可文书行政许可申请材料接收凭证编号：：本机关现已收到你〔单位〕提交的申请行政许可的以下材料：以上材料共件。

以上申请材料如不齐全或者不符合法定形式，本机关将在五个工作日内予以告知。

卫生行政机关(盖章)年月0 日当事人(签字)年月日第一联存档，第二联交申请人中华人民共和国卫生部制卫生行政许可文书行政许可申请受理通知书卫字〔〕第号＿＿＿＿＿＿＿：你〔单位〕提出的关于＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿的行政许可申请，根据《中华人民共和国行政许可法》第三十二条第一款第〔五〕项的规定，本机关决定予以受理。

根据《中华人民共和国行政许可法》第四十五条规定，该行政许可需要＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿〔1、招标；2、拍卖；3、检验；4、检测；5、检疫；6、鉴定；7、专家评审〕，依法延期，期限为＿＿＿个工作日。

卫生行政机关〔盖章〕年月 5日第一联存档，第二联交申请人。

中华人民共和国卫生部制宾馆、旅店业卫生制度一、卫生许可证、从业人员健康证、培训合格证必须齐全有效，做到亮证经营。

二、要保持环境整洁、美观，地面无污垢和垃圾。

附件1：江西省卫生监督文书受理编号：受理日期：年月日江西省公共场所卫生许可申请表申请项目：办证□延续□复核□变更□申请单位（公章）：江西省卫生厅制附件2：江西省公共场所卫生许可现场审查表现场审查说明一、卫生管理（一）卫生管理组织机构、人员要求公共场所经营者根据自身单位规模大小建立相应的组织机构，大型以上的单位应建立卫生管理委员会，内设主任、副主任、成员；中型场所应建立卫生管理小组内设组长（副组长）、组员；小型场所也应设置卫生负责人。

要根据本单位情况明确各人的岗位和承担的卫生管理职责。

管理组织机构配置的卫生管理人员必须是具备一定卫生管理水平和相应卫生知识的专职或兼职人员。

（二）卫生管理制度公共场所经营者应根据自身实际情况建立以下制度：1、公共场所突发公共卫生事件应急预案或制度（中型以上公共场所单位制定）；2、公共场所传染病防治制度（中型以上公共场所单位制定）；3、从业人员健康管理和卫生培训制度；4、从业人员个人卫生管理制度；5、卫生管理档案制度；6、公用用品用具清洗、消毒、更换制度；7、消毒工作规程（根据所使用的消毒方式制定）；8、禁烟制度；9、岗位卫生责任制（根据场馆服务人员的岗位制定）；10、场馆卫生清扫制度；11、卫生检查制度；12、集中空调卫生管理制度（有集中空调的单位制定）；13、二次供水设施卫生管理制度（有二次供水设施的单位制定）；14、禁止出租游泳衣裤管理制度、水质循环净化消毒制度和水质监测制度制度（有游泳场所的单位制定）。

（三）从业人员管理要求公共场所从业人员（不含保安和办公室职员）上岗前必须持有有效的健康体检合格证。

（四）公示栏要求在公共场所前厅（台）醒目位置设置卫生管理公示栏，内容为与卫生管理有关的内容，包括卫生许可证、负责人、卫生管理员、从业人员健康证明、公共场所信誉等级、日常卫生监督意见书和卫生监测报告等信息。

（五）禁止标示公共场所各功能区要设置醒目的禁止吸烟警语和标志游泳场所应在醒目处设置“严禁肝炎、重症沙眼、急性出血性结膜炎、中耳炎、肠道传染病、精神病、性病等患者和酗酒者进入”的明显标志。