CRRT的枸橼酸抗凝持续肾脏替代的抗凝选择基础疾病现有抗凝措施临床经验国内文献报告的抗凝方法
抗凝方法病例数(%)单药抗凝普通肝素844(37.9)低分子肝素686(30.8)枸橼酸26(1.2)联合抗凝普通肝素+低分子肝素483(21.7)普通肝素+枸橼酸52(2.3)无抗凝137(6.1)Continuous renal replacement therapy: a worldwide practice survey. The beginning and ending supportive therapy for the kidney (B.E.S.T. kidney) investigatorsA total of 54 intensive care units (ICUs) in 23 countries1006 ICU 病人无抗凝CRRT(33.1%). 肝素抗凝者(42.9%),枸橼酸钠抗凝(9.9%)低分子肝素(LMWH; 4.4%). Intensive Care Med. 2007 Sep;33(9):1563-70. Epub 2007 Jun 27RCA的历史1961Marita在血液透析中应用枸橼酸抗凝1990年美国Mehta在CVVH中使用枸橼酸抗凝2002年季大玺在CVVH中使用枸橼酸抗凝CRRT时的肝素抗凝
出血危险负荷剂量IU/kg维持剂量IU/kg/hrAPTTsecACTsec无危险性5010 –2060< 250危险较小15 –255 –1045160 –180危险较大102.5 –530120出血或输血的比例
枸橼酸肝素相对危险度P值明确或隐性出血0.01 (0 –0.04)0.13 (0.04 –0.23)0.17 (0.03 –1.04)0.06输注RBC0.17 (0.10 –0.25)0.33 (0.18 –0.49)0.53 (0.24 –1.20)0.13输注FFP0.40 (0.29 –0.52)0.08 (0.01 –0.16)4.95 (0.47 –52.3)0.18Kutsogiannis DJ, Gibney RTN, Stollery D et al. Regional citrate versus systemic heparin anticoagulation for continuous renal replacement in critically ill patients. Kidney Int 2005; 67: 2361-2367血滤终止的原因枸橼酸(n = 36)肝素(n = 43)管路凝血6 (16.7%)23 (53.5%)改为IHD1 (2.8%)0血管通路问题2 (5.6%)0管路断裂或渗漏1 (2.8%)0管路打折1 (2.8%)0转运至放射科或手术室8 (22.2%)8 (18.6%)滤器压力高1 (2.8%)2 (4.7%)其他原因16 (44.4%)10 (23.3%)Kutsogiannis DJ, Gibney RTN, Stollery D et al. Regional citrate versus systemic heparin anticoagulation for continuous renal replacement in critically ill patients. Kidney Int 2005; 67: 2361-2367不同抗凝方法的滤器寿命
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CRRT枸橼酸抗凝 ppt演示课件
CRRT的局部枸橼酸抗凝 1 CRRT 抗凝的目的和原则 目的：
减少膜接触反应 维持滤器功能的完整性以及血管通路的有效性 使用最小剂量的抗凝剂，避免出血并发症的发生 原则 抗凝剂抗血栓作用较强而出血的 危险性较小 药物监测 简便易行、副作用小 使用过量有相应的 拮抗药 2 枸橼酸 局部 抗凝 3 离子钙
是内外源凝血途径的重要因子 4 枸橼酸局部抗凝流程 （动脉端）血液进入体外管路时加入 枸橼酸 枸橼酸螯合作用使体外循环中的 游离钙浓度下降 ，血液不凝 （静脉端）在血液回输端 补充钙离子 使回到体内血的 凝血功能恢复正常 5 枸橼酸局部抗凝图示 6 枸橼酸局部抗凝的操作流程 CRRT 机常规预冲: 肝素盐水 根据患者的病情选择适当的治疗模式：
CVVH (hemofiltration ，HF) CVVHD
(hemodialysis ， HD) CVVHDF 透析液、置换液中 不含有钙 7
枸橼酸局部抗凝 管路连接1 枸橼酸 糖钙/ 氯化钙 1. 动脉端接枸橼酸，准备输液泵控制速度 2. 静脉端接钙剂，准备输液泵控制速度
3. 需要将枸橼酸和钙剂的容量算为每天的输液量，脱水速度需要有所调整。
8 枸橼酸局部抗凝方案 准备 枸橼酸抗凝液(ACD-A) 血液保存液200ml/ 袋 4% 或 136mmol/L 枸橼酸 成分 分子量 含量(g)
mmol 枸橼酸三钠 294.1 22.0 75 枸橼酸 210.14 8.0 38 葡萄糖 198.17 24.5 120 9 准备输液泵 将输液管路与血滤管路的动脉端相连接 最接近于患者处( 血泵前) 设置血滤机的参数 枸橼酸局部抗凝方案 10 ACD-A 的初始泵速为血液流速(BFR) 的2%~2.5%
CRRT治疗的模式与选择
在连续血液净化治疗(CBPT)开展早期,曾经应用动脉和静脉分别置管,利用动-静脉压力差为血流驱动力，进行连续动静脉血液净化治疗。此方法需要动脉置管，血流驱动压受动脉压力、容量等因素影响，很不稳定，已逐渐退出临床。
目前CBPT多采用深静脉置入双腔导管的方法,利用血液净化机“血泵”的转动,稳定可控地把血液送入体外管路,进行连续静静脉血液净化治疗。目前临床上常用的CPBT连续血液净化治疗模式主要包括:缓慢连续超滤:连续静-静脉血液滤过;连续静-静脉血液透析滤过:连续静-静脉血液透析。
连续性血液净化几种模式的区别
一、几种模式治疗原理的区别
CBPT溶质清除的原理有三种:弥散、对流、吸附。所谓弥散就是以半透膜两端的浓度梯度为驱动力,使溶质由高浓度一侧向低浓度一侧转运的过程。对流的驱动力为半透膜两侧的压力梯度,是液体在跨膜压(TMP)的作用下从压力高的一面向压力低的一面移动,而在液体中的溶质也随之通过半透膜的过程。吸附是利用滤器膜的吸附功能,将溶液中的溶质吸附到其表面,以达到清除溶质的目的。
1.缓慢连续超滤(SCUF)
SCUF主要是以超滤(对流)的方式清除多余的水分。在SCUF治疗过程中不补充置换液,也不用透析液,因此,对溶质的清除不理想。目前临床主要用于严重全身性水肿、难治性心力衰竭,特别是心脏直视手术、创伤或大手术复苏后伴有细胞外液容量过负荷者。SCUF不适用于溶质失衡引起的内环境紊乱。
2.连续静静脉血液滤过(CVVH)
也称连续血液滤过(CHF),是利用对流原理清除血液中溶质及多余水分的血液净化模式。CVVH通过超滤清除血浆中大量的水,而水中所包含的中小分子溶质随之被一同清除,因为丢失了大量的水和电解质成分,需要通过置换液进行补充。根据补充的路径不同,置换液又分为后稀释和前稀释两种方式。后稀释CVVH虽然溶质清除效率较高,但由于血液浓缩明显,易发生滤器凝血;前稀释CVVH不易发生滤器凝血,但溶质清除效率较低。CVVH主要用于清除血液中的中、小分子溶质。
CRRT枸橼酸抗凝方案
1.血滤机常规预冲，根据患者病情选择适当治疗模式，选择抗凝（枸橼酸抗凝）模式。
2.准备枸橼酸抗凝液（ACD-A 200ml/袋）及输液泵，并将输液管路与血滤管理的动脉端相连接（最接近患者处）。初始的ACD-A泵速（ml/hr）设置为血液流速（BFR）的1.2-1.5倍。以下表为参考数值
血流速度（ml/min） 枸橼酸泵速（ml/h） 10%葡萄糖酸钙溶液(ml/h)
100ml 120-150 7.3-9.2
120ml 144-180 8.8-11
150ml 188-225 11-13.7
3.准备10%葡萄糖酸钙溶液或10%氯化钙及注射器泵，将输液管路连接至血滤管路静脉端。
（1）葡萄糖酸钙溶液初始泵速为8.8-11.0ml/hr（ACD-A泵速的6.1%）
（2）氯化钙溶液初始泵速为2.9-3.6ml/hr（ACD-A泵速的2%）
4.根据患者病情，设置血滤机的常规参数。
5.选择前稀释方式
6.开始进行CRRT
7.24小时内，开始应用枸橼酸后，2h后监测离子钙（血气分析）一次，以后每4h监测。每次更换输液部位或管路后1-2小时内应监测离子钙，下机后需监测外周静脉一次血离子钙需要从两个部位取血测定离子钙：
(1)滤器后：从滤器后静脉取血部位取血-标记为“静脉”标本 (1)全身：从患者外周静脉或动脉端取血-标记为“动脉”标本
8.每班应将其他生化指标送至检验科生化室（不应根据血气分析结果判定）：普通生化指标（尤其是Na+）及总钙（为监测螯合枸橼酸钙的蓄积）
9.根据下表调整ACD-A泵速
ACD-A输注速度调整方案
血滤管路离子钙
（从滤器后静脉取血部位取血） ACD-A输注速度调整
＜0.2mmol/L 降低5ml/hr
0.20-0.40mmol/L 维持不变
0.41-0.50mmol/L 增加5ml/hr
＞0.50mmol/L 增加10ml/hr
