二级综合医院
医疗质量与安全管理控制指标
（医务科）
一、评审细则中所涉及指标
1.平均住院日≤10天。
2.继续医学教育学分完成率＞90%。
3.急诊人员设备操作与技能考核合格率大于70%（85%、95%）；急救设备完好率100%。
4.医嘱、处方合格率≥95%。
5.术前准备制度落实执行率≥95%；手术标记执行率≥95%；手术核查手术风险评估执行率
≥95%。
6.有医疗安全（不良）事件的报告制度与流程，多种途经便于医务人员报告。每百张开放
床位年报告≥10件（15件、20件）；医护人员对不良事件报告制度的知晓率≥95%。
重大医疗过失行为和医疗事故报告率100％。
7.落实培训及考核计划，在岗人员参加“三基”培训覆盖率≥95%；在岗人员参加“三基”
考核合格率≥95%。
8.有针对共性及各科室专业特点制定相关教育与培训的课程内容，对重点科室、重点岗位、
重点人群的培训率大于70%（85%、95%）。
9.有事实说明，应用质量管理技能开展质量管理与改进活动的临床科室大于40%（60%）。
10.随机抽查住院病历及手术登记文件与实际授技名单符合率≥95%。
11.对符合进入临床路径标准的患者达到入组率不低于80%，入组完成率不低于70%。
12.甲级病历率≥90%，无丙级病历。
13.手术医师资格分级授权管理制度与规范性文件，手术医师知晓100%；医院有手术医师能
力评价与再授权的制度与程序，手术医师知晓100%。
14.知情同意书签署规范，内容完整，合格率100%。
15.Ⅰ类切口（手术时间≤2小时）手术，预防性抗菌药使用比例≤30%。
16.手术主刀医师在术后24小时内完成手术记录（特殊情况下，由一助书写，主刀签名）；
手术记录和病程记录及时、完整，合格率100%。术后首次病程记录在术后即刻书写完成。
17.肿瘤手术切除组织送检率100%；手术离体组织送检率100%。
18.麻醉医师资格分级授权管理、制度，麻醉医师知晓100%
19.麻醉前病情评估与讨论的病历记录完整性100%；知情同意书内容完整性100%；麻醉
师参加手术安全核查并签字达100%；麻醉单及相关记录真实、准确、完整，符合规范，合格率100%。
20.医师开具处方、应按照《处方管理办法》的要求执行，不合理处方≤1%、处方药品通
用名使用率达≥95%。每月至少抽查100张门急诊处方（其中自费处方≥20 张）和30份出院病历进行点评。
21.有特定药物或特定疾病的药物使用情况专项点评，每个月组织对25%的具有抗菌药物
处方权的医师所开具的处方、医嘱进行点评，每名医师不少于50份处方、医嘱。
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于40%（50%）；接受特殊使用级抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物送检率不低于60%（80%）。
24.随机抽查处方与医嘱结果签发医师与授权管理名单保持一致≥95%。
25.大型X线设备检查阳性率≥50%，CT检查阳性率≥60%。
26.临床输血记录合格率和保存完整率为100%。
27.受血者输血前按照相关规定对经血液传播病原体的检查达100%。
28.按照卫生行政部门的规定，有对准备输血的患者进行检查血型及感染筛查（肝功能、
乙肝五项、HCV、HIV、梅毒抗体）规定，该规定执行率100%。
29.输血治疗知情同意书签署率100%。
30.住院病历记录的预防性抗生素使用医嘱符合规定≥85%。
31.病案首页诊断填写完整，主要诊断的正确率达到100%。
32.A.患者出院后，住院病历在7个工作日之内回归病案科达≥90%。B.患者出院后，住院
病历在3个工作日之内回归病案科达≥90%。C.患者出院后，住院病历在2个工作日之内回归病案科达≥95%，在7个工作日内回归病案科100%。
33.新员工岗前培训和住院医师三基训练覆盖率≥95%，病历书写考核合格率≥95%。
34.院科落实整改措施，持续改进病历质量，年度住院病案总检查数占总住院病案数≥70%，
病历甲级率≥90%，无丙级病历。
35.“住院病历首页”各项信息的正确率≥90%（95%、98%）。
36.择期手术《手术安全核查制度》实际执行率100%。
二、部分医学常用指标（补充）
1、入、出院诊断符合率≥95％。
2、手术前后诊断符合率≥90％。
3、临床主要诊断、病理诊断符合率≥50％。
4、首次病程记录完成≤8小时。
5、主治医师首次查房记录完成≤48小时。
6、抢救记录在抢救结束后完成≤6小时。
7、死亡讨论记录于患者死亡后完成≤7天。
8、入院记录、再次或多次入院记录、出院记录、死亡记录≤24小时。
9、重大手术、非计划再次手术报告率100% 。
10、病情告知、病危通知、输血、有创诊疗、手术、麻醉等知情同意书执行签署率100% 。
11、手术安全核查表落实并签字率100% 。
12、急危重症抢救成功率≥80％。
13、危急值报告率100% 。
14、治愈好转率≥90％。
15、麻醉死亡率≤0.02％。
16、产后出血率＜5%。
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17、围产儿死亡率＜15‰
18、清洁手术切口甲级愈合率≥97％。
19、清洁手术切口感染率≤1.5％。
28、急救物品完好率100％。
29、急救设备完好率100%
30、开展成分输血比例≥90％。 60
31、输血前体检率100%。
32、供、受血者血型复查率100%
33、平均住院日≤10天。
51、择期手术患者术前平均住院日≤3天
53、输血适应症合格率≥90％
55、MRI检查阳性率≥70％
56、尸检率≥10％
59、急诊抢救成功率≥85%、住院病人抢救成功率≥80%
61、急会诊，会诊医师10分钟内到达
