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结核性胸膜炎67例的临床诊治心得【摘要】结核性胸膜炎是一种常见病、多发病，临床上可与肺结核并发或单独发病，易形成胸膜增厚，严重影响肺功能【1】。
临床多见于青壮年。
我科在近年收治67例结核性胸膜炎患者，采用综合治疗计划取得良好疗效，现将其临床诊治心得阐述如下：【关键词】结核性胸膜炎；胸腔积液；药物治疗【中图分类号】r5 【文献编识码】a 【文章编号】1004-7484（2013）03-0694-011.资料与方法1.1 一般资料：67例中男性42例，女性25例，年龄16～69岁，平均年龄35.6岁，大多数患者呈急性或亚急性起病，起病到入院时间4天～2月，入院时发热58例，单侧胸痛42例，盗汗49例，胸闷25例，咳嗽53例，咳痰16例。
1.2 体格检查：67例中患侧肺底浊音22例，呼吸音减低48例，可闻及啰音18例，可闻及胸膜摩擦音3例。
1.3 辅助检查：入院前后行胸部x线检查或胸部ct诊断左侧胸腔积液28例，右侧胸腔积液37例，双侧胸腔积液2例，痰液均未找到结核杆菌，结核菌素试验阳性，胸腔积液检测均为渗出液，多为草黄色，透明或微混，少数为深褐色，比重1.018以上，ph在7.0～7.3之间，粘蛋白试验呈阳性反应，蛋白定量>30g/l，细胞数0.5～2*109/l，以淋巴细胞为主，ada>45u/l，胸液与血清ada比值>1，lzm>80ug/ml，胸液与血清lzm比值>1，ldh>200u/l，均未找到结核杆菌，未检出癌细胞。
2.治疗计划与转归2.1 支持治疗：营养不良的患者，需加强支持治疗，低蛋白血症不利于胸水的吸收，可予输人血白蛋白纠正。
发热等结核中毒症状明显者，严格卧床休息，并给与物理降温及对症治疗。
2.2 药物治疗：所以患者均进行抗结核治疗，也遵循早期.联用.适量.规律和全程用药的化疗原则，疗程不宜过短，初治患者6-9个月【2】。
常用方案：2hrz（e）/4hr，强化期（2月）包括异烟肼0.3g/d，顿服，利福平0.45g-0.6g/d，顿服，吡嗪酰胺，0.75g/d，每周3次或隔天一次（或乙胺丁醇0.75 g/d，顿服）联合化疗。
纤溶酶联合泼尼松治疗结核性渗出性胸膜炎疗效观察（作者:___________单位: ___________邮编: ___________）作者：宋庆云赵文静胡婧红自发性气胸临床并非少见，一般不难诊断，但在慢性阻塞性肺病（COPD）患者，尤其重症COPD患者25%易发生气胸[1]，因其肺部基础疾病表现较为突出，往往掩盖气胸的症状和体征，容易延误气胸的诊断和治疗。
本文收集我院1997-2008年收治的慢性阻塞性肺病并发自发性气胸26例，结合病历总结如下。
1临床资料1.1一般资料本组26例中，男18例，女8例，年龄61-83岁，平均69.5岁。
肺部基础疾病：慢性支气管炎17例，支气管哮喘5例，肺结核4例。
合并有肺心病11例，胸膜粘连7例。
诱发因素：近期呼吸道感染咳嗽16例，负重2例，用力排便2例，用力打喷嚏2例，无明显诱因4例。
临床表现：发病缓慢者17例，表现为刺激性咳嗽、胸闷、呼吸困难、紫绀等症状在原有的基础上逐渐加重。
起病急骤者9例，为突然加重的呼吸困难、紫绀、胸痛、端坐呼吸、大汗淋漓、烦躁不安、有虚脱及休克表现。
26例中，右心衰6例，休克3例，昏迷5例，皮下气肿5例。
气胸体征：气管移位，患侧或局部性呼吸音消失9例，出现三凹征6例，无典型气胸体征11例。
由于高度肺气肿存在，20例患者未见胸部局限性膨隆，叩诊均呈过清音。
气胸部位、类型与程度：右侧气胸12例，左侧8例，双侧6例，张力性气胸8例，交通性4例，闭合性14例；肺受压程度10%-80%，平均48.2%。
血气分析：呼吸性酸中毒18例，呼吸性酸中毒并代谢性酸中毒6例，呼吸性酸中毒并代谢性碱中毒2例。
ECG：心动过速21例，肺型P波13例，房性早搏5例。
1.2治疗与转归：根据病人肺压缩程度及症状轻重，采取不同的治疗方法：（1）无明显气促及呼吸困难者，肺压缩在20%以下，病情不严重者，密切观察病情变化，卧床休息及低流量吸氧，抗感染及止咳、祛痰等对症治疗。
- 1 - 胸膜炎诊断标准 胸膜炎是一种很常见的疾病，在许多情况下也无法得到及时诊断。为了加快胸膜炎的诊断，本文提出综合胸膜炎诊断标准。 一、临床表现 胸膜炎的主要临床表现为胸腔积液，包括渗出度，可由X线检查或超声检查确认。此渗出度改变可用以下数字表示： 1.漫性渗出度可由 X检查中的弥漫大小确定，数字大小越大，渗出度越明显。 2.结性渗出度可由超声检查中的增大尾影确定，数字大小越大，渗出度越明显。 胸膜炎的其他临床表现也可指导诊断，如胸壁疼痛、凹陷和干音，可由触诊确定。此外，病人常有发热、乏力和呼吸不畅的症状。患者可能出现恶心呕吐和腹泻等消化系统症状。 二、实验室检查 为确诊胸膜炎，实验室需进行临床检测。首先，应检测血液，结果显示患者为白细胞总数增加，血小板减少及血肌酐的升高。另外，应测定血清 C应蛋白水平，该指标高表明有炎症反应发生。 此外，还应检测镜下及渗出液，镜下检测可显示出白血细胞、细菌等，而渗出液检测可显示菌种、数量及耐药状况，以确定抗菌素选择。 三、影像学检查 为了判断患者的病情及渗出情况，常常需要进行 X检查或超声 - 2 -
检查。X检查可显示出胸腔内肋骨下渗出及胸膜病变，超声检查可显示出液体积，病变部位及渗出情况。 此外，在某些情况下，为进一步确认病因，还可进行内窥镜检查或胸膜穿刺检查，以获得病变组织标本及渗出液，以便进行细菌培养及耐药检测。 四、肿瘤检查 由于胸膜炎与癌症可能有关，还应考虑实施放射影像学检查，如放射性萤光标记物检查或计算机断层扫描，以明确病变源。 总之，胸膜炎是一种常见及很难及时确诊的疾病，综合利用以上检查方法，可有效加快诊断进程，使患者及早得到治疗，避免病情恶化。
结核性渗出性胸膜炎的临床诊断与治疗作者：刘利娟来源：《医学信息》2020年第06期摘要：结核性渗出性胸膜炎是结核杆菌感染常见疾病，是由于结核杆菌初次入侵所引起的，以胸腔积液及中毒症状为典型表现，持续发展会导致患者肺功能减退，甚至发展为结核性脓胸，故临床及时进行准确诊断及治疗是决定患者预后的关键。
影像学检查、胸膜活检是明确临床诊断常用的方法，抗结核药物治疗、胸腔穿刺引流、胸腔内药物注射、中西医结合治疗是常用治疗手段，本文就结核性渗出性胸膜炎的临床诊断与治疗作一综述，旨在为临床结核性渗出性胸膜炎的诊治提供参考。
关键词：结核性渗出性胸膜炎;活检;胸腔微创引流中图分类号：R521.7 ; ; ; ; ; ; ; ; ; ; ; ; ; ; ; ;文献标识码：A ; ; ; ; ; ; ; ; ; ; ; ; ; ; ; ; ;DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2020.06.015文章编号：1006-1959（2020）06-0050-03Abstract：Tuberculous exudative pleurisy is a common disease of Mycobacterium tuberculosis infection. It is caused by the first invasion of Mycobacterium tuberculosis. It is typified by pleural effusion and poisoning symptoms. Continuous development will lead to pulmonary hypoxia and even tuberculosis Empyema， therefore， accurate and timely clinical diagnosis and treatment is the key to determine the prognosis of patients. Imaging examination and pleural biopsy are common methods for clear clinical diagnosis. Antituberculosis drug treatment， thoracic puncture and drainage，intrathoracic drug injection， and integrated traditional Chinese and western medicine are common treatment methods. This article discusses the clinical diagnosis and treatment of tuberculous exudative pleurisy. This review is intended to provide a reference for the diagnosis and treatment of tuberculous exudative pleurisy.Key words：Tuberculous exudative pleurisy;Biopsy;Minimally invasive thoracic drainage结核性胸膜炎（tuberculous pleuritis）是结核杆菌初次入侵机体，进入胸膜腔引起的肺外結核病，因胸膜对结核毒素具有高度反应，极易引起渗出，导致胸腔积液，且随着胸腔积液产生及聚集过多，会导致胸膜粘连性增厚，并加重对心、肺、纵膈等部位的压迫[1]。
临床需及时进行准确诊断，根据患者具体情况采取适宜的治疗方案，避免疾病进一步发展。
影像学检查、实验室检查、组织活检是结核性渗出性胸膜炎的主要诊断方法，在鉴别诊断结核性渗出性胸膜炎中各有优势。
根据结核性渗出性胸膜炎病因、症状，临床有抗结核药物治疗、胸腔微创引流、胸腔内药物注射、中西医结合治疗等多种治疗方法，不同患者因病情严重程度及临床表现的不同治疗方案也存在一定差异。
本文主要就结核性渗出性胸膜炎的诊断及治疗方法进行综述，旨在总结近年来该病的诊治方法。
1结核性渗出性胸膜炎的诊断1.1影像学检查 ;胸部X、超声和CT是结核性渗出性胸膜炎的常见诊断方法，均能够清晰显示胸廓、胸腔、纵膈、心、肺等，有利于观察胸部积液，评估积液程度，提高结核性渗出性胸膜炎的诊断水平。
王瑞娟等[2]研究发现，X线摄影在结核性胸膜炎包裹性胸腔积液诊断中具有较高度的应用价值，但胸腔积液在300 ml以下时，X线前后位检查可能无阳性表现，诊断准确性较低。
超声不仅可以观察重点部位的组织运动过程，提供丰富的血流动力学信息，评估积液深度及积液量，辅助胸腔穿刺的进行，还能够反映肺内或其他部位的结核病相关病变，在结核性渗出性胸膜炎定位诊断中灵敏度更高。
王立坤等[3]研究显示，B超在结核性渗出性胸膜炎诊断中的灵敏性、特异度及准确率均较高，且检查可重复进行，价格低，便于临床推广应用。
但王瑞等[4]发现超声图像效果会受气体的影响，难以显示积液面上的病灶，对于少量积液患者诊断敏感性较低。
胸部CT扫描也是确定胸腔积液最敏感的检查方法，能够准确区分良性及恶性胸腔积液。
同时，CT扫描不仅可清晰显示肺野，还可观察胸膜病变细节，有助于发现肺内陈旧病灶及胸膜粘连程度，为鉴别诊断结核性渗出性胸膜炎提供丰富的信息。
王东坡等[5]研究发现，早期结核性渗出性胸膜炎行CT检查可发现胸膜增厚表现、微结节，以及包裹性胸腔积液等征象，是目前诊断该病的重要依据。
但毛卫霞等[6]发现，胸部CT检查辐射剂量较高，且成本较贵。
综上观点，本研究认为临床需根据患者具体情况采取合适的检查方式，积液量较少时可进行多种手段联合检查，以提高该病的诊断率。
1.2实验室检查 ;胸腔积液是结核性渗出性胸膜炎的典型表现，积液颜色、比重、蛋白定量等检查在胸腔积液诊断中具有一定价值。
结核性渗出性胸膜炎患者胸液腺苷脱氨酶水平明显高于恶性胸腔积液，且根据腺苷脱氨酶在胸液及血清中的含量对比也可为结核性渗出性胸膜炎的诊断提供参考[7]。
胸水细菌培养、结核菌聚合酶链反应等为阳性，也是诊断结核性渗出性胸膜炎的重要标准。
黄晓磊等[8]研究发现，联合检测患者胸腔积液沉渣DNA、积液腺苷脱氨酶、γ‐干扰素及肿瘤坏死因子水平能够提高该病诊断的准确性，可作为结核性渗出性胸膜炎早期诊断的重要参考指标。
但结核性渗出性胸膜炎胸腔积液颜色、比重及蛋白定量等受合并症、病情严重程度等的影响，胸水细菌培养时间较长，难以及时得出结果。
且目前尚缺乏较为专业、规范的胸液实验室检查技术，导致实验室检查结果受多种因素影响，因此利用实验室检测诊断该病仍需大样本、前瞻性的研究进一步验证。
1.3微创活检 ;胸膜穿刺活检和胸腔镜活检是诊断结核性渗出性胸膜炎的重要手段，在上述检查后仍存在疑问则可进行微创活检，以进一步明确诊断。
胸膜活检组织不仅能够进行病理检查，还可进行细菌培养，为结核性渗出性胸膜炎的诊断提供更丰富的参考依据。
王蓉蓉等[9]研究结果显示，在外周血实验室检查基础上联合胸膜活检能够提高结核性渗出性胸膜炎诊断的敏感度、特异度、阳性预测值、阴性预测值。
但对存在胸膜粘连、胸膜腔消失者不宜进行此项检查。
内科胸镜活检是诊断结核性胸膜炎最敏感检查技术，可全面观测胸腔情况，对于微小病变观察较肉眼更清晰，在结核性渗出性胸膜炎中的诊断准确性达到96%以上。
董宇杰等[10]研究发现，内科胸镜活检在结核性渗出性胸膜炎的鉴别诊断中具有较高的应用价值，能够有效区分结核性渗出性胸膜炎与其他相似疾病。
但胸腔镜活检为有创检查，禁忌症较多，广泛性胸膜粘连、身体衰弱、心脏疾病、肺功能不全、呼吸困难及凝血功能异常者均不适用该检查，且活检还可能会导致发热、皮下气肿、胸膜腔内出血等多种并发症，因此临床上不能作为常规检查。
2结核性渗出性胸膜炎的治疗2.1抗结核药物治疗 ;结核性渗出性胸膜炎是结核杆菌引起的疾病，因此抗结核是结核性渗出性胸膜炎的主要治疗方向。
目前药物治疗仍是最主要的治疗方法，异烟肼+利福平（链霉素）+乙胺丁醇+吡嗪酰胺联合治疗是常用治疗方案[11]。
异烟肼对结核分杆菌具有高度选择性，能够抑制、杀灭繁殖期、静止期及细胞内外的结核杆菌。
利福平属于利福霉素类广谱抗生素，对细胞内外结核杆菌均有良好的杀菌作用，并能够减少耐药菌株产生，增强抗结核治疗效果。
乙胺丁醇是临床常用一线抗结核药，主要用于生长繁殖期结核杆菌，能够渗入细菌内干扰RNA合成，从而起到抑菌、杀菌效果，与其他药物联合应用不仅能够增强临床疗效，还能延缓细菌耐药性的产生。
吡嗪酰胺主要通过干扰脱氢酶阻止脱氢作用，阻碍结核杆菌对氧进行利用，影响细菌正常代谢，造成细菌死亡。
多种药物联合应用，通过不同机制联合作用，增强抗结核治疗效果。
但随着抗结核四联方案的广泛应用，结核杆菌的耐药性明显增高，在一定程度上增加了疾病复发的风险。
金武等[12]研究发现，四联抗结核方案治疗结核性渗出性胸膜炎疗效显著，安全性高，联合莫西沙星治疗能够进一步增强患者的免疫功能，平衡机体炎症反应，促进临床症状缓解。
景凤英等[13]研究发现，采用四联抗结核药物治疗结核性渗出性胸膜炎疗效确切，联合短疗程左氧氟沙星更可以增强临床治疗效果，且安全性高。
莫西沙星、左氧氟沙星属于喹诺酮类药物，在耐多药结核病治疗中效果显著，能够减少结核杆菌耐药菌株的出现，保证抗结核治疗效果。
但抗结核治疗疗程较长，一般为9～12个月，且抗结核药多伴有明显副作用，持续治疗极易导致患者出现多种不良反应，临床治疗时需加强对患者视觉、听力、肝肾功能的监测，及时根据患者情况调整给药剂量。
2.2胸腔微创引流 ;胸腔积液是结核性渗出性胸膜炎典型表现，而胸腔积液持续发展则会加重疾病，且积液中纤维蛋白含量较高，极易导致胸膜粘连。
胸腔穿刺引流是治疗胸腔积液的传统方法，临床效果显著。
但积液单次排出量过大会引起胸腔内压力骤减，进而引起患者循环衰竭或复张后肺水肿，故临床建议初次抽液量不超过600 ml，之后每次抽液量在1000～1500 ml，同时，反复穿刺會对患者胸膜造成损伤，临床应酌情应用该法。
李磊[14]研究发现，在抗结核治疗基础上置胸腔引流管能够增强临床治疗效果，可促进患者胸腔积液消失，减少胸膜肥厚等并发症，降低复发风险。
胸腔置管引流主要是通过胸腔置入导管进行持续引流，不仅能够避免积液大量抽出导致的并发症，还能够确保积液充分排尽，并减轻反复穿刺导致的胸膜损伤，在体弱或老年患者中适用度更高[15]。
张艳丽等[16]研究显示，采用胸腔闭式引流治疗结核性渗出性胸膜炎虽然能够快速清除胸腔积液，减少胸膜肥厚的发生，但引流期间需密切注意引流量及引流液颜色，把握恰当的拔管时机。
