全国重性精神疾病管理治疗项目
山西省示范市门诊用药补助知情同意书
根据患者的病情，需要使用下□□类精神药品。但是使用该药物在治疗量范围内可能出现以下相应不良反应。故在使用前让患者或其监护人对此有所了解，斟酌后同意方可领取使用。
一、抗精神病药常见不良反应
1、锥体外系症状
①早期锥体外系症状：急性肌张力障碍；震颤麻痹综合征；静坐不能。
②迟发性锥体外系症状：迟发性运动异常；迟发性肌张力障碍；兔唇综合征。
2、心血管反应：低血压、心电图改变、心律不齐、甚至猝死。
3、血液障碍：最常见者为粒细胞减少症，以氯氮平多见。
4、肝脏损害；
5、体重增加；
6、少见的恶性综合征。
★氯氮平常见不良反应：镇静，抗胆碱作用，体重增加，诱发癫痫，粒细胞缺乏征及引起Ⅱ型糖尿病。
二、抗抑郁药常见不良反应
1、三环类抗抑郁药
①中枢神经系统：过度镇静，记忆力减退，转为躁狂发作；②心血管：体位性低血压，心动过速，传导阻滞；③抗胆碱能：口干，视物模糊，便秘，排尿困难。
2、5-HT再摄取抑制剂
①神经系统：头疼，头晕，焦虑，紧张，失眠，乏力，困倦，口干，多汗，震颤，痉挛发作，兴奋，转为狂躁发作。少见的5-羟色胺综合征。②胃肠道：较常见恶心，呕吐，厌食，腹泻，便秘；③过敏反应：如：皮疹；④性功能障碍：阳痿，射精延迟，性感缺失；
⑤其他：罕见的有低钠血症，白细胞减少。
三、抗躁狂药常见不良反应
碳酸锂常见不良反应：震颤，恶心，共济失调，尿频，尿崩症，痤疮，甲状腺功能低下，体重增加，水肿，良性白细胞增加。
四、抗焦虑药常见不良反应
苯二氮卓类药常见不良反应：嗜睡、过度镇静、智力活动受影响、记忆力受损、运动的协调性减低等。上述不良反应常见于老年或有肝脏疾病者。
作为患者或其家属（监护人）对上述情况已知晓，同意免费使用该药物用于治疗疾病。
患者签名：
患者家属（监护人）签名：主管医师签名：
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山西省重性精神疾病管理治疗项目办公室
