病案首页填写标准2023
病案首页是病历记录表的第一页，用于总结患者的基本信息和就诊情况。
以下是病案首页填写的常见标准，可能会根据各地的具体要求略有不同，以下是一般的填写标准：
1. 填写日期：填写就诊日期。
2. 住院号：填写患者住院的编号。
3. 病案号：填写患者在医院的唯一标识号。
4. 院内编号：填写医院内部管理患者的编号。
5. 姓名：填写患者的真实姓名。
6. 性别：填写患者的性别。
7. 出生日期：填写患者的出生日期。
8. 年龄：填写患者的年龄。
9. 籍贯：填写患者的籍贯。
10. 民族：填写患者所属的民族。
11. 婚姻：填写患者的婚姻状况。
12. 职业：填写患者的职业。
13. 地址：填写患者的详细住址。
14. 电话：填写患者的联系电话。
15. 身份证号：填写患者的身份证号码。
16. 医保类型：填写患者的医保类型，如城镇职工基本医疗保险、农村合作医疗等。
17. 入院日期：填写患者入院的日期。
18. 入院途径：填写患者入院的途径，如急诊、门诊转诊等。
19. 入院诊断：填写患者的入院诊断。
20. 入院情况：填写患者入院时的一般状况。
以上是病案首页填写的一些常见标准，具体的填写要求可能会因地区或医院的要求而有所不同。
因此，为了确保准确性，请您参考当地或所在医院的相关规定进行填写。
住院病案首页部分项目填写说明一、基本要求（一）凡本次修订的病案首页与前一版病案首页相同的项目，未就项目填写内容进行说明的，仍按照《卫生部关于修订下发住院病案首页的通知》（卫医发〔2001〕286号）执行。
（二）签名部分可由相应医师、护士、编码员手写签名或使用可靠的电子签名。
（三）凡栏目中有“□”的，应当在“□”内填写适当阿拉伯数字。
栏目中没有可填写内容的，填写“-”。
如：联系人没有电话，在电话处填写“-”。
（四）疾病编码：指患者所罹患疾病的标准编码。
目前按照全国统一的ICD-10编码执行。
（五）病案首页背面中空白部分留给各省级卫生行政部门结合医院级别类别增加具体项目。
二、部分项目填写说明（一）“医疗机构”指患者住院诊疗所在的医疗机构名称，按照《医疗机构执业许可证》登记的机构名称填写。
组织机构代码目前按照WS218-2002卫生机构（组织）分类与代码标准填写，代码由8位本体代码、连字符和1位检验码组成。
（二）医疗付费方式分为：1.城镇职工基本医疗保险；2.城镇居民基本医疗保险；3.新型农村合作医疗；4.贫困救助；5.商业医疗保险；6.全公费；7.全自费；8.其他社会保险；9.其他。
应当根据患者付费方式在“□”内填写相应阿拉伯数字。
其他社会保险指生育保险、工伤保险、农民工保险等。
（三）健康卡号：在已统一发放“中华人民共和国居民健康卡”的地区填写健康卡号码，尚未发放“健康卡”的地区填写“就医卡号”等患者识别码或暂不填写。
（四）“第N次住院”指患者在本医疗机构住院诊治的次数。
（五）病案号：指本医疗机构为患者住院病案设置的唯一性编码。
原则上，同一患者在同一医疗机构多次住院应当使用同一病案号。
（六）年龄：指患者的实足年龄，为患者出生后按照日历计算的历法年龄。
年龄满1周岁的，以实足年龄的相应整数填写；年龄不足1周岁的，按照实足年龄的月龄填写，以分数形式表示：分数的整数部分代表实足月龄，分数部分分母为30，分子为不足1个月的天数，如“2 月”代表患儿实足年龄为2个月又15天。
最新中医病历质控指南(1病案首页)1.中医病历作为诊疗的重要记录，对于确保诊疗质量和医疗安全具有重要作用。
为了规范中医病历书写和提高病历质量，国家中医药管理局制定了中医病历质控指南。
中医病历质控指南包括病案首页、病程记录、医嘱等多个方面，本文主要介绍其中的病案首页。
2. 病案首页病案首页是病例质量控制的重要环节之一，它是病历的第一页，也是病历的摘要，主要包括病情摘要、基本信息、入院情况三部分。
2.1 病情摘要病情摘要是病案首页的重点部分，主要记录患者的主要症状、诊断、治疗及预后情况等信息。
具体内容包括：•病名、病因、病理•主要诊断、次要诊断•临床表现、辅助检查结果•治疗方法、疗程、效果评价•预后、并发症等在记录病情摘要时，应该注意以下几点： - 记录内容要具体、准确、简练； - 病名、主要诊断、病因等必须记录，次要诊断可根据实际情况酌情处理； - 病情摘要尽可能用中医术语表述。
2.2 基本信息基本信息主要包括患者的个人基本信息和住院信息。
具体包括： - 患者姓名、性别、年龄、身份证号码 - 住院号、科室、床号、入院时间等在记录基本信息时，应注重以下几点： - 患者身份证号码应特别注明； - 住院号必须与实际情况一致； - 入院时间应该记录精确到小时。
2.3 入院情况入院情况主要记录患者入院前的病情、治疗情况及有关的检查结果等。
具体内容包括： - 发病时间、主要症状、伴随症状等 - 患者既往史、过敏史、家族史等 -治疗情况，如使用的药物、治疗方法、治疗效果等 - 有关检查结果，如辅助检查、实验室检查等在记录入院情况时，应注意以下几点： - 记录全面详细，尽量有详细的时间节点； - 药物、治疗方法、实验室检查等记录清晰准确； - 记录内容中遇到不确定的情况，应该标注。
3.中医病历写作规范、质量控制是中医临床工作的基础，通过制定中医病历质控指南可以帮助规范中医病历的书写，提高中医临床诊疗水平。
病案首页作为中医病历的摘要，对于确保中医病历质量和医疗安全具有重要作用。
新病历首页及护理Barthel指数评定量表
填写要求
根据北京市卫生局（京卫医字【2011】302号、313号）文件《北京市卫生局关于修订住院病案首页的通知》《北京市卫生局关于使用日常生活活动能力Barthel指数量表的通知》制定如下要求：
一、新病历首页护理相关内容填写要求
1. 责任护士栏：由主要责任护士填写。
患者需要出院、转出时，若入院期间负责患者的责任护士不在，可由出院、转科的当日或前一日负责患者的责任护士签名。
2. 质控护士：指对病案终末质量进行检查的护士。
推荐填写：最终负责病案信息质量的护士姓名，是由主班护士或护士长填写。
二、日常生活能力Barthel指数评定量表填写要求
1、应用量表对患者生活能力进行评价后获得分数，分为两次评定。
2、界定方法：接、送新入院、出院病人的护士进行测评并记录。
内科系统：患者入院、出院时测评。
外科系统：择期手术者术前1天、术后3天测评。
急诊手术：患者术前和术后3天测评填写。
不满3天出院的，出院前测评。
中途转科患者每个病区测评。
三、说明及注意事项
1.认真填写，记入护理病历质控内容。
2.量表入病历，使用中有问题随时沟通，逐步完善。
护理部
2012/1/9制定。
