腰椎管狭窄症治疗进展论文

腰椎管狭窄症的诊断治疗进展一、概述随着对腰椎退变过程认识的逐步深入及新材料技术的发展，近年来腰椎管狭窄症的诊治有了较多的变化。

腰椎管狭窄（lumbar spinal stenosis，LSS）症是指各种原因引起的椎管或神经根管矢状径狭窄，刺激或压迫马尾神经或神经根而引起的一系列临床症状。

包括先天性和退变性，而退变性腰椎管狭窄症是临床中最常见的。

按照狭窄的部位可分为主椎管、神经根管（侧隐窝）和椎间孔狭窄。

与以往观念比较，当前的认识注重神经根管（包括侧隐窝）狭窄，注重由于退变性腰椎不稳定导致或合并椎管狭窄的情况。

每个腰椎运动节段由一个三关节复合体构成，包括椎间盘和左右侧的关节突关节。

各关节相互影响，例如椎间盘退变后使关节突关节也受累，反之亦然。

三关节复合体的退变分为三个时期，即功能失调期（dysfunction）、失稳定期（instability）、重新稳定期（stability）。

功能失调期常见于15～45岁，特点是髓核环行或放射状裂隙伴有局限性关节突关节滑囊炎。

失稳定期常见于35～70岁，特点是间盘破裂、吸收，而关节突关节则侵蚀、关节囊松弛。

这种不稳定是在生理载荷下脊柱维持椎骨之间关系的能力丧失，不稳定可为多向，包括轴向、屈伸、侧弯、旋转，可出现侧弯、滑椎和椎体侧方滑移。

重新稳定期多见于60岁以上，特点是间盘和关节突关节周围骨质增生，骨桥形成，节段僵硬,上关节突骨赘能使侧隐窝狭窄，下关节突骨赘能使中央管狭窄。

此三个时期是连续的，不同节段的退变可不相同。

一个节段可处于功能失调期，而相邻节段已进入重新稳定期。

除了腰椎不稳定外，退变性椎体滑脱和退变性腰椎侧弯也可加重腰椎管狭窄的症状。

中年后腰椎退变加快，椎间盘和关节突关节软骨进行性退变，关节囊及韧带松弛。

退变后关节突关节的相互制约能力降低，导致损害节段上位椎体向前滑移。

滑椎的反常活动加速了椎间盘的退变，导致滑椎发展加速，但当椎间隙基本丢失，上下椎体终板相互接触（bone on bone）时，滑椎的发展也就减缓或静止下来。

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退行性腰椎管狭窄症是老年人腰腿痛继腰椎间盘突出症之 后的第二大病因，好发于 40 岁以上人群，并且随着年龄的增高， 发病率也在增高。LSS 使了患者的生活质量成进行性下降，治疗 手段有手术疗法和保守治疗。手术治疗的临床疗效已经得到一 致肯定，但是对老年人的年龄、身体状况均有严格要求，存在一定 风险、创伤较大、术后恢复也是一大问题，而且术后不排除复发和 并发症问题，所以更多老年人选择保守治疗，更青睐中医疗法，而 且在长期的临床治疗与观察中得出：手术治疗患者腰腿痛症状较 保守治疗改善不明显，生活质量较保守治疗低。[1、2] 目前，西医常 规 治 疗 主 要 包 括 神 经 营 养 支 持 、改 善 微 循 环 、利 水 消 肿 以 及 消 炎 止痛，但症状没有从根本上缓解，因此疗效不够理想 [3]。而中医 治 法 本 着 中 医 治 病 必 求 于 本 的 整 体 观 念 ，基 于 病 因 ，通 过 疏 通 经 络、活血化瘀、温阳补肾、祛风除湿、培元固本等方法缓解症状，疗 效可观 [4]。近年来，中医治疗腰椎管狭窄症取得较好临床疗效， 综述如下。
1 针灸治疗
针灸治疗本病的主要机理是通过疏经通络，行气活血，调和阴 阳的方式来改善神经血管及肌肉的不良状态。王冰等 [5] 用温针灸 联合针刀松解黄韧带治疗老年腰椎管狭窄症 55 例，结果优良率为 90.91%，取 穴 为：肾 俞 穴、环 跳、委 中，肾 阴 虚 加 太 溪，肾 阳 虚 加 命 门，采用提插捻转手法；徐运瑜 [6] 针灸并用治疗腰椎管狭窄症 35 例，针刺阳陵泉、委中、秩边、腰夹脊穴、环跳、腰阳关等穴位，加用 温和灸关元、大椎、命门，总有效率为 88.57%；张志荣 [7] 针灸并用 治疗腰椎管狭窄症 31 例，总有效率为 93.54%，选择腰阳关、大椎、 夹脊穴位等主要穴位，辨经配穴 : 若为混合型则选大肠俞、环跳、 阳陵泉、风市、委中、昆仑 ; 若为少阳型择选环跳、风市、绝骨、阳陵 泉及足临泣 ; 若为太阳型则选秩边、大肠俞、昆仑、委中以及殷门 等。采用捻转手方法，加灸关元穴、命门、大椎。张洁 [8] 用腰三针 温针灸治疗退行性腰椎管狭窄症 27 例，取穴：肾俞、大肠俞以及委 中，总有效率为 92.59%。以上诸学者采用穴位主要来选自足太阳 膀胱经、足少阳胆经、督脉。在十二经络中，阳气最旺盛的是膀胱 经，联络众多经脉，能转输、接纳诸经经气，调蓄经气盈亏。足太阳 膀胱经上额交巅，在循行中与督脉经气相通，受“督脉经之所主”。 两者阳气交汇互通，在生理上均可温通阳气、调养元神，影响脊柱 功能 [9]。足少阳胆经其经脉循行均经过腰部及腿外侧，体现了“经 脉所过，主治所及”的循经取穴特点。

564Chin J Lab Diagn,March,2019,Vol23,No.3文章编号：1007—4287（2019）03-0564—03腰椎管狭窄症围手术期疼痛管理的研究进展郑福明，曲扬，董荣鹏.赵建武“（吉林大学第二医院脊柱外科，吉林长春130041）加速康复外科（ERAS）与微创外科是进入21世纪以来重要的两大医学进展「".ERAS理念主张采取循证医学证明正确的围手术期管理方法，来管理围手术期病人。

ERAS理念中围手术期的疼痛管理是其重要组成部分，腰椎术后的急性疼痛会对患者的全身各大系统产生影响，延长住院时间。

虽然造成疼痛的机制如炎性反应及神经组织损伤学说已经被详细说明.但是在现实临床工作中•很少有人在疼痛产生机制的基础上选用合适的镇痛方案大部分脊柱外科医生重视手术治疗，但轻视了围手术期管理，导致了大部分腰椎术后病人的镇痛效果不理想本文主要以腰椎管狭窄症围手术期疼痛研究为重点，旨在为完善脊柱外科ERAS的疼痛管理.提供思路及方向。

1腰椎管狭窄症围手术期疼痛的类型及特点腰椎管狭窄症术后病人的疼痛包括伤害性疼痛、神经病理性疼痛、中枢敏化性疼痛还有病人心理方面引起的疼痛⑴。

腰椎管狭窄症围手术期出现的疼痛.绝非单一性疼痛，只有对病人的疼痛类型正确判断，并采取专治性的治疗措施才能够达到有效解除患者病痛的目的。

1.1伤害性疼痛伤害性疼痛，指的是伤害性感受器受到化学性、机械性或热刺激等所引起的疼痛详，其疼痛来源主要来自术中对手术区域的皮肤、筋膜、肌肉及骨质等的破坏•患者感觉到疼痛的部位就在切口及两侧，伤害性疼痛在患者行全麻苏醒后即可产生，在短期内给予患者极大的不适感。

1.2神经病理性疼痛与伤害性疼痛不同的是，神经病理性疼痛产生原因来自躯体感觉神经系统自身病变旳。

由于腰椎退行性病变，神经根的长期受压，术中对神经根牵拉造成的机械性刺激都会引起神经病理性疼痛。

其主要临床特点是疼痛区域、感觉减退区域与病变神经支配区高度一致，且疼痛性质主要表现为烧灼、电击、针刺样疼痛⑺。