5十八大代表候选人初步人选登记表

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×××出席中国共产党第十八次

全国代表大会代表候选人初步人选登记表

姓 名 性别 出生年月

( 岁) 民族

籍 贯 入党时间 健康

状况

出生地 参加工作

时 间

学 历

毕业院校及

专 业 学位或

专业技

术职务

熟悉何种专业技

术及有何种专长

现 任 职 务

历 — 2 — 主

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情况

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2012年×月×日

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