表1 山西省麻疹疫苗查漏补种摸底与接种情况登记表
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表1 山西省麻疹疫苗查漏补种摸底与接种情况登记表 运城 市 盐湖 县(市、区) 北城 乡(街道) 康乐 村(居委会) 学校(幼儿园) 摸底登记员: 谢秋兰 登记时间: 2012 年 12 月 08 日 接种员:谢秋兰
编 号 家长 姓名 儿童 姓名 出生日期[1](年/月/日) 现住址 (联系电话) 居住状态[2]
既往麻疹疫苗免
疫史(剂次)[3] 本次 接种 日期 本次
未种原因[4] 备注 本地 流动 ≥2 1 0 不详
1 马玉英 尹浩瑞 98.07.12 变电工区 √ 2 王竹节 李雨哲 98.01.01 向前2巷6号 1 3 李海强 李天元 98.05.14 变电工区 √ 4 李国虎 李梦鑫 98.07.15 祥和巷21号 √ 5 薛小芳 邵怡霏 98.07.18 永盛巷 √ 6 贺福林 贺楠 98.09.27 变电工区东 √ 7 贠鹏 贠栋 98.10.06 变电工区南 √ 8 张秀英 吴婷婷 98.11.01 工农东街南 √ 9 王承哲 王铭涛 98.11.23 变电工区 √ 10 李红兵 李维展 98.02.04 变电工区 √ 11 李秀英 吴佳鑫 98.11.07 变电工区 √ 12 牛邵军 牛欣蕾 99.02.23 康乐小区 √ 13 姜国选 姜佳薇 99.03.05 康乐小区 √ 14 竹晓娥 竹浩楠 99.03.06 康乐小区 √ 15 马国云 马帅民 99.04.19 向前巷 √ 16 李建录 李明月 99.04.24 明晶巷 √ 17 刘明辉 刘一帆 99.04.24 变电工区 √ 18 宋伍裴 宋本善 99.09.15 铁三角 √ 19 王映思 董可馨 99.12.07 果品公司 √ 20 邱昌合 邱琰凌 99.05.28 工农东街 √ 21 杨玉红 张泽宇 01.02.07 变电工区西 √ 22 张万军 张家玮 01.04.16 工农东街南 √ 23 陈晓阳 李勇璋 01.04.16 变电工区 √ 24 董丽强 冯卓飞 01.11.07 变电工区 √ 25 樊文俊 樊志昊 01.09.19 康乐小区 √ 26 杜罗斌 杜士豪 01.07.15 康乐小区 √ 27 王江春 李世豪 02.01.16 永盛巷 √ 28 裴贵生 裴增赟 02.02.04 明晶巷2号 √ 29 杨四妹 陈吉祥 02.02.10 安乐庄 3 [1]出生日期为公历。 [2]居住状态根据户籍是否在本县区作为判定标准。本地划√;流动者,本市外县=1,本省外地市=2,省外=3; [3] 既往免疫史以接种证为准,无证者以接种卡或既往补充免疫记录为准,以上均无者视为不详;包括各种含麻疹成分疫苗;在相应栏内打“√”。 [4]未种原因:接种时外出=1,接种禁忌=2,缓种(临时接种禁忌)=3,家长拒绝接种=4,其他=5请注明。如在其它门诊接种,请在备注说明。 [5]为便于接种时的查找、登记和后期统计汇总,摸底时在同一村(居民委)可将相同出生年份的儿童登记在一起。 表1 山西省麻疹疫苗查漏补种摸底与接种情况登记表 运城 市 盐湖 县(市、区)北城 乡(街道) 康乐 村(居委会) 学校(幼儿园) 摸底登记员: 谢秋兰 登记时间: 2012 年 12 月 08 日 接种员:谢秋兰
编 号 家长 姓名 儿童 姓名 出生日期[1](年/月/日) 现住址 (联系电话) 居住状态[2]
既往麻疹疫苗免
疫史(剂次)[3] 本次 接种 日期 本次
未种原因[4] 备注 本地 流动 ≥2 1 0 不详
30 吕树忠 吕成龙 02.03.14 永盛北巷 √ 31 闫争红 闫童 02.03.18 康乐小区 √ 32 张鹏 张金玮 02.04.16 康乐小区 √ 33 王景巧 张晋川 02.04.22 工农东街南 √ 34 王海旺 王鼎一 02.05.16 生产资料 √ 35 张运康 张娅男 02.06.01 变电工区东 √ 36 夏彩娟 贺潇云 02.06.11 变电工区南 √ 37 郑旭虎 郑博文 02.06.22 工农东街南 √ 38 陈思霞 李婷 02.09.11 明晶巷 √ 39 董彩玉 曲栋泽 02.05.27 农机公司 √ 40 马敏 刘思远 03.01.01 变电工区西 √ 41 蔡香美 杨雨欣 03.01.01 明晶五巷 √ 42 王志勇 王星凯 03.05.05 永盛南巷 √ 43 张秀英 李小龙 03.06.22 工农东街南 √ 44 张敏 张梦瑶 03.09.06 安乐庄 1 45 任霞 李润来 03.10.10 变电工区西 √ 46 戴七一 戴美玲 04.01.27 康乐小区 √ 47 樊文俊 樊雨晴 04.02.04 康乐小区 √ 48 李乔锋 李芯欣 04.02.06 明晶巷 1 49 黄海青 李怡莹 04.02.09 新庄巷 1 50 冯长溪 冯轶开 04.04.12 变电工区 √ 51 冯海威 冯家玄 04.04.30 变电工区 √ 52 李运萍 燕政霖 04.06.03 康乐小区 √ 53 席红格 张飞扬 04.09.11 农贸公司 √ 54 王晶 王思蕴 04.11.25 变电工区 √ 55 贾明芳 张鑫莹 05.01.07 团结巷 √ 56 尚朝荣 曹婉玉 05.01.09 新庄14号 √ 57 韩红霞 李柏琳 05.02.16 变电工区 √ 58 任鹏飞 任娅瑄 05.08.02 变电工区南 √ [1]出生日期为公历。 [2]居住状态根据户籍是否在本县区作为判定标准。本地划√;流动者,本市外县=1,本省外地市=2,省外=3; [3] 既往免疫史以接种证为准,无证者以接种卡或既往补充免疫记录为准,以上均无者视为不详;包括各种含麻疹成分疫苗;在相应栏内打“√”。 [4]未种原因:接种时外出=1,接种禁忌=2,缓种(临时接种禁忌)=3,家长拒绝接种=4,其他=5请注明。如在其它门诊接种,请在备注说明。 [5]为便于接种时的查找、登记和后期统计汇总,摸底时在同一村(居民委)可将相同出生年份的儿童登记在一起。 表1 山西省麻疹疫苗查漏补种摸底与接种情况登记表 运城 市 盐湖 县(市、区) 北城 乡(街道) 康乐 村(居委会) 学校(幼儿园) 摸底登记员:谢秋兰 登记时间: 2012 年 12 月 08 日 接种员:谢秋兰
编 号 家长 姓名 儿童 姓名 出生日期[1](年/月/日) 现住址 (联系电话) 居住状态[2]
既往麻疹疫苗免
疫史(剂次)[3] 本次 接种 日期 本次
未种原因[4] 备注 本地 流动 ≥2 1 0 不详
59 张志文 张瀚静 05.07.03 永盛巷 √ 60 付霞 习立坤 05.07.16 工农东街 √ 61 屈亚军 屈少敏 05.07.27 康乐小区 √ 62 霍芬 王家乐 05.07.27 康乐小区 √ 63 贺宪军 贺煜杰 05.08.12 工农东街南 √ 64 董艳红 李婧怡 05.11.22 变电工区 √ 65 王志宏 王露霏 05.11.24 永盛南巷 √ 66 岳重阳 岳瑞晗 05.11.28 变电工区 √ 67 王秋会 高战 05.12.01 变电工区西 √ 68 李振荣 李一鸣 05.03.29 解北497号 1 69 裴琪 裴铎泽 06.05.18 铁三角 √ 70 韩红霞 李靖霖 06.06.17 变电工区 √ 71 张运刚 张瑞骅 06.06.27 生产资料 √ 72 赵永刚 赵文杰 06.07.22 生产资料 √ 73 尚朝荣 曹彤彤 06.08.08 新庄14号 √ 74 黄秀丽 王佳音 06.08.23 永盛巷 √ 75 霍芬 王家祥 06.12.14 康乐小区 √ 76 翟丽娟 叶奕帆 06.01.23 变电工区 √
[1]出生日期为公历。 [2]居住状态根据户籍是否在本县区作为判定标准。本地划√;流动者,本市外县=1,本省外地市=2,省外=3; [3] 既往免疫史以接种证为准,无证者以接种卡或既往补充免疫记录为准,以上均无者视为不详;包括各种含麻疹成分疫苗;在相应栏内打“√”。 [4]未种原因:接种时外出=1,接种禁忌=2,缓种(临时接种禁忌)=3,家长拒绝接种=4,其他=5请注明。如在其它门诊接种,请在备注说明。 [5]为便于接种时的查找、登记和后期统计汇总,摸底时在同一村(居民委)可将相同出生年份的儿童登记在一起。 表1 山西省麻疹疫苗查漏补种摸底与接种情况登记表 运城 市 盐湖 县(市、区) 北城乡(街道) 康乐 村(居委会) 学校(幼儿园) 摸底登记员:谢秋兰 登记时间: 2012 年 12 月 08 日 接种员:谢秋兰
编 号 家长 姓名 儿童 姓名 出生日期[1](年/月/日) 现住址 (联系电话) 居住状态[2]
既往麻疹疫苗免
疫史(剂次)[3] 本次 接种 日期 本次
未种原因[4] 备注 本地 流动 ≥2 1 0 不详
77 段晓明 段心茹 00.01.07 变电工区 78 王俊德 王鑫丽 00.01.15 新庄3号 79 王改俭 王睿 00.02.24 变电工区 80 张波 张宏泽 00.03.17 安乐庄 81 刘淑红 刘梦瑶 00.04.08 变电工区 82 李海霞 张子溪 00.04.12 变电工区 83 杨文胜 杨佳琪 00.04.26 农资公司 84 秦晓红 李佳窈 00.06.06 永盛巷 85 张运康 张娅璇 00.06.18 变电工区东 86 相运萍 刘仕雄 00.06.21 变电工区 87 王丽娟 曹照雄 00.08.20 康乐小区 88 王志永 王艺霏 00.10.21 明晶二巷 89 杜昌军 杜婉妮 00.10.23 工农东街 90 张作保 张文馨 00.11.03 永盛巷 91 竹晓娥 竹浩博 00.12.03 康乐小区 92 王俊伟 王婧谊 00.12.22 变电工区
[1]出生日期为公历。 [2]居住状态根据户籍是否在本县区作为判定标准。本地划√;流动者,本市外县=1,本省外地市=2,省外=3; [3] 既往免疫史以接种证为准,无证者以接种卡或既往补充免疫记录为准,以上均无者视为不详;包括各种含麻疹成分疫苗;在相应栏内打“√”。 [4]未种原因:接种时外出=1,接种禁忌=2,缓种(临时接种禁忌)=3,家长拒绝接种=4,其他=5请注明。如在其它门诊接种,请在备注说明。 [5]为便于接种时的查找、登记和后期统计汇总,摸底时在同一村(居民委)可将相同出生年份的儿童登记在一起。