某医院门诊处方调查分析
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某医院门诊处方调查分析
廖晓玲 吴桂荣 叶汉琛 陈勇伟
（解放军第421医院 广州 510318）
摘要 目的 为规范处方书写促进合理用药提供依据。 方法 收集某医院2007年1月门诊处方共计11146张，按照调查指标分别进行统计分析。结果 处方书写及临床用药均存在严重问题。结论 应采取各项干预措施，加强处方管理，提高合理用药水平。
关键词 处方 合理用药 基本药物 抗菌药物
处方是为患者诊断及防治疾病而开具的用药指令，是药学人员调剂配发药品的法律凭据。为加强对处方的监管力度，国家卫生部发布了53号令，宣布自2007年5月1日起施行新的《处方管理办法》（下简称《办法》）。《办法》第43条明确规定：医疗机构应当加强对本机构处方开具的管理。为此，我们围绕处方管理中两大难点：处方书写及合理用药，于2007年3月对某三甲医院门诊处方进行回顾性调查，为进一步加强处方监管提供依据。
1资料与方法
1.1资料
某三甲医院2007年1月门诊各科处方（毒、麻限剧药、贵重药品处方除外），包括军免、自费、公费、医保四个费别。
1.2方法
1.2.1调查指标
参照《办法》中处方书写开具的有关条款及处方评价的部份指标，结合医院实际确定调查项目。包括：①处方书写指标：处方前记、正文及后记各项栏目的书写情况、处方费用。②处方评价（即合理用药）指标：平均用药品种数、药品通用名占处方用药的百分率、基本药物占处方用药的百分率、抗菌药使用百分率，注射剂使用百分率等。
1.2.2调查方法
按照费别，分为军免、自费、公费、医保4类处方进行统计分析。
1.2.3抗菌药的统计范围
按照WHO基本药物目录中有关抗感染药的分类，抗结核药、抗霉菌药、抗肠虫药等未列入统计范围。
2.结果
2.1调查资料概况
调查处方数共11146张，其中：军免3855、自费5109、公费1748、医保433。病例数共8651例，其中：军免3079、自费3776、公费1435、医保361。性别：男5036、女3651。年龄：最大98岁、最小8天。
2.2合理用药指标的比较
该院部份合理用药调查指标与其它国家的比较见表1。
表1 合理用药调查指标的比较
处方指标 本院 发展中国家[1] 发达国家[2]
（坦桑尼亚） （瑞典）
就诊平均处方用药品种数 2.61 2.2 0.7
以通用名开处方的药物百分率 63.55 82.0
就诊使用抗菌药的百分率 36.61 39.0 10.4
就诊使用针剂的百分率 20.51 29.0 0.0
基本药物占处方用药的百分率 69.56 88.0
就诊药费>100元的百分率 38.13 2.3抗菌药使用情况：
使用抗菌药总数为3167例（36.61%）；使用2种以上为475例（占使用人数的15.00%），其中联用2种以上为403例（84.84%），包括：二联374例（92.80%）；三联20例（4.96%）；四联5例（1.24%）；五联3例（074%）；六联1例（0.25%）。
2.4处方书写缺项情况：
表2 处方书写缺项情况
项目 缺写比例（%）
ID号 49.20
诊断 53.50
科别 35.83
年龄 0.06
剂型 1.35
部门（军免） 79.82
公费证号（公费） 66.59
门诊号（医保） 35.46
2.5 处方书写差错情况
⑴处方前记：病人基本信息（如年龄，处方日期等）前后处方不一致。
⑵正文：①不按规定处方：费别不同科别不同的处方混用。②随意开具专科药品：成人、儿童药品混开；男性病人开具妇科药。③药名、剂型、规格：写错或漏写。④用法用量：不写或用适量、遵医嘱、自用等替代；不按规定用法（如头孢替唑钠针肌注用0.9%氯化钠注射液稀释）；小儿使用成人剂量。⑤处方品种数：单张处方超过5种药品为0.3%，最高达7种。
⑶处方后记：签名：实习医生处方带教老师未签；处方书写与签名、修改非同一人；冒充签名；药师调配处方漏签名。
3.讨论
3.1 本次调查的局限性 本次调查是在《办法》正式实施之前，故某些指标的调查结果可能有一定的局限性。原有处方不规范，是造成处方书写不完整，缺项较多的原因之一。所暴露出的问题，有的在《办法》实施过程中将得以解决；有的虽不具普遍意义，但也暴露出医院管理上的漏洞：如军队患者可在一定范围内免费用药，故持卡人随意拿药或替他人开药的现象严重，这是军队医院药品流失的重要原因之一。
3.2存在问题
3.2.1合理用药 采用处方评价（即合理用药调研）指标，可考查医院在医疗实践上遵从国家药物政策的程度。调查结果显示绝大多数指标值较其它发展中国家差，与发达国家相比差距更大。如患者用药品种数在6种以上的为3.10%（最多12种）；使用2种以上注射剂的病例数达62.97%（最多11种）。合理用药的特性之一是经济性，在本次调查中一次就诊费用在100元以上的近40%，其中5%的患者在500元以上，最高达2600元。
3.2.2处方书写 本次调查反映出不少临床医务人员对处方在医疗纠纷中的法律价值缺乏认识，工作责任心不强，业务水平低，处方书写马虎，差错和缺项较多。其中诊断的严重缺失使处方的审核难以进行。调查也反映出药学人员审方把关不严，或是业务水平有限，或是工作不够认真细致。一旦因处方书写和调配而发生医患矛盾将难逃其责。
3.2.3抗菌药使用 调查结果显示抗菌药不合理使用严重，主要表现在：①使用比例过高（1/3）。②无指征使用和联用，如喉炎：头孢噻肟钠针+头孢克洛分散片。③同类同代联用，以及同一品种不同剂型联用（加替沙星片+氟罗沙星片+百炎净片+加替沙星胶囊+陈奇霉素片+头孢克肟分散片）。④繁殖期杀菌期与速效抑菌剂联用：如大环内酯类+-内酰胺类/氟喹诺酮类。
3.3干预措施
3.3.1. 加强对处方的监督管理 首先要加强医务人员对处方重要性的认识，强化质量和法律意识，严格要求医师按照《办法》规范处方书写，杜绝人情方和大处方，尤其应注意加强对军免处方的监管。应建立处方差错登记制度和公示制度，定期对处方（包括病房医嘱单）进行检查、分析和讲评，提高处方书写和调剂的质量。此外严格奖惩措施，将用药行为与医务人员的职称评定、年终考核等挂钩。
3.3.2. 加强合理用药的教育 笔者曾对该院医务人员合理用药的认知程度进行过调查[3]，结果不容乐观。《办法》第四条规定：医师开具处方和药师调剂处方应当遵循安全、有效、经济的原则。故当务之急首先必须提高医务人员对合理用药重要性的认识，采取多种途径宣传和普及合理用药知识，加强药学人员与临床医护人员的沟通和协作，提高临床用药水平。
3.3.3 加强抗菌药的使用管理 按照总后卫生部《抗菌药物临床应用指导原则》制定本院的实施细则，建立抗菌药物分级管理制度。根据各类药物的作用特点、本院的细菌耐药趋势、不良反应的发生率及本地区的药品价格等，将抗菌药划分为非限制使用、限制使用与特殊管理三类，为各级医生的临床应用划出底线。要求各级医生严格按照权限使用药品，逐步规范化。
参考文献
[1] 唐镜波主编. 合理用药国际网络通讯·中国年鉴[M]. 北京：中国科技出版社. 1998：64
[2] 唐镜波，陈香谱，谭军,等. 合理用药调研的国际指标[J]. 中国药房. 1995.6（4）：5-7
[3] 廖晓玲，张贞良，曾伟杰，等. 我院医务人员合理用药认知程度调查分析[J].中国药师. 2005.8(8):679-681
Investigation and Analysis on Out-patient Service Prescription
Liao Xiaoling, Xiang Shiping, Wu Guirong , Ye Hanshen, Chen Yongwei
(421st Hospital of PLA , Guangzhou , 510318)
ABSTRACT OBJECTIVE: To provide basis for normal prescription
management and reasonable drug use. METHOD: Collected 11146 out-patient
service prescriptions of the hospital in January 2007, items of investigation have been
carried into statistics and analysis respectively. RESULT: The prescriptions and
unreasonable drug use both have severe problems. CONCLUSION: Intervenient
measures should be positively adopted; to strengthen prescription management, and
exalt level of reasonable drug use.
KEY WORDS: prescription，reasonable drug use, normal drugs, antibiotics
