结核病防治知识知晓率调查问卷

结核病防治核心信息知晓率调查问卷您好！我们是（单位名称）的工作人员，为了解公众对结核病防治核心知识的知晓情况，开展本问卷调查，向您了解一些有关结核病防治知识的问题，您的回答将对下一步做好结核病防治宣传教育工作很有意义，同时我们将按照有关规定严格做好保密工作，希望您能按照实际情况回答我的问题，配合我们做好这次调查，对您的支持配合表示衷心的感谢！问卷编码：□□□□□□□□□□□调查地点：县（市、区）乡（镇）/街道村/居委会联系电话：调查日期：年月日调查员（签名）：一、一般情况1. 姓名：2. 性别：□(1)男(2)女3. 户口所在地：□(1)本县（市、区）(2)本省非本县（市、区）(3)外省4. 民族：□（1）汉族（2）壮族（3）满族（4）回族（5）苗族（6）维吾尔族（7）其他（请在横线上写明具体民族）5. 出生日期：□□□□□□年月日6. 文化程度：□（1）文盲与半文盲（2）小学（3）初中及同等学历（4）高中及同等学历（5）大专及以上7. 职业状况：□（1）机关、事业单位（2）企业、商业人员（3）在校学生（3）农业劳动者（从事农林牧渔工作）（5）离退休（6）其他二、结核病核心信息8. 肺结核（肺痨）主要通过下列哪些途径传染？□（1）呼吸道（2）消化道（3）血液（4）不知道9. 您认为出现下列哪种症状，应该怀疑得了肺结核？□（1）头痛,眩晕（2）反复咳嗽、咳痰或痰中带血（3）腹痛、腹泻（4）不知道10. 如果怀疑自己得了肺结核，最好应到哪去看病? □（1）自己买药进行治疗（2）到正规医疗机构就诊（3）不就诊（4）不知道11. 我国对肺结核患者有哪些优惠政策？□（1）全部免费（2）部分免费（3）不免费（4）不知道12. 肺结核能治好吗？□（1）全都能治好（2）大部分能治好（3）不能治好（4）不知道三、接受健康教育情况13. 您以前是否接受过有关结核病的宣传教育？□（1）接受过（2）未接受过（跳至15题）14. 您是通过以下哪种途径接受的？（可多选）□□□□□□（1）广播（2）报纸、杂志、书刊（3）传单、折页、宣传画（4）电视（5）磁带、录像带、光盘（6）集会、展览、义诊（7）宣传栏、墙报、黑板报（8）网站、微博、微信（9）学校教育（10）就诊时医生宣传（11）村干部宣传（12）听亲友及其他人说（13）健康讲座（14）其他15. 您希望通过哪种途径了解结核病防治信息？（可多选）□□□□□□（1）广播/电视/电影/网络/音像材料（2）报刊杂志（3）张贴画/宣传栏/板报/展板/墙体标语（4）传单/折页/小册子（5）学校教育（6）医生宣传（7）村干部宣传（8）听亲友及其他人说（9）其他16. 如果送你一些有关预防结核病的宣传材料，你最喜欢哪类？（可多选）□□□□□□（1）什么都行（2）声像制品（磁带、录像带、光盘）（3）文字为主的材料（报纸、杂志、书、小册子）（4）图画为主的材料（宣传画、折页、连环画）（5）网络版（专门的网站、微博、微信朋友圈）17. 你喜欢什么样的网络咨询或查询方式？（可多选）□□□□□□（1）到医学专业的网站查看（2）医学专业人员在线咨询（3）12320服务网站（4）到微信朋友圈询问（5）用百度或谷歌搜索（6）不知道18. 你喜欢下面哪种网络传播知识的形式？（可多选）□□□□□□（1）文字+图片（2）长微博或长微信（3）文字+链接（4）文字+视频（5）动画或者演示（6）不知道填表说明一、填表须知1．调查表填写一律用钢笔或圆珠笔，不得用铅笔或红色笔书写。

关于肺结核病知识的问调查问卷调查地点：调查时间：调查人：您的性别：年龄：A18-30岁 B 31-50岁 C 51-70岁D 70岁以上1﹑您知道（听说过）肺结核（痨病、肺痨）吗？A不清楚（没听说过）（如答A就结束询问）B知道（听说过）2﹑知道得了肺结核身体会有哪些不舒服吗？（或者肺结核有哪些症状？）【可多选】A不清楚B发烧C咳嗽D咳痰E咳血、痰中带血F乏力G其他＿＿＿＿＿3﹑肺结核会传染吗？A不清楚B不会C会4﹑所有肺结核病人都能传染给别人吗？A不清楚B所有病人都能C一部分病人能5﹑肺结核是怎么传染的？A消化道B呼吸道C血液D不清楚6﹑如果得了肺结核，又不能早发现、早治疗，会有哪些坏处？【可多选】A不清楚B对自身健康不利C多花钱D容易造成耐药E有更多机会传染其他人F其他＿＿＿＿＿＿7﹑避免近距离接触肺结核病人能预防传染上肺结核病吗？A不清楚B不能C能D不一定8﹑如何预防肺结核病？【可多选】A锻炼身体、增强体质B经常开窗通风C不随地吐痰D不清楚9﹑咳嗽、咳痰多长时间应该考虑是否得了肺结核？A2周B3周C3周D4周10﹑如果怀疑的了肺结核您认为首选去哪里看病最好？A大医院B疾控中心/结核病防治所/结核病专科医院C私人诊所D不清楚11﹑检查﹑治疗肺结核国家有没有减、免费政策？A不清楚B没有C有12﹑您认为肺结核这种病能治好吗？A不清楚B治不好/难治好C有的能治好D能治好13﹑治疗肺结核的关键措施是A接种卡介苗B规范治疗C增强免疫力D不清楚14、通常正规治疗多长时间能治疗好肺结核？A1个月B2-3个月C6-8个月D不清楚15、您愿不愿意了解、学习有关预防肺结核病的知识？A不愿意B有时间也愿意C很愿意16、您愿不愿意养成咳嗽、打喷嚏时捂住口鼻的习惯？A不愿意B很愿意17、其他人在您面前咳嗽、打喷嚏您会有回避或者掩口鼻的习惯吗?A没有B有18、如果您连续咳嗽一段时间（比如超过两个星期）不好，您会去做检查吗？A不会B会如有侵权请联系告知删除，感谢你们的配合！。

结核病知晓率调查问卷（5篇）第一篇：结核病知晓率调查问卷甘肃省庆阳市城乡初中生结核病防治知识调查问卷调查时间:2013年_月_日你好!我是天津中医药大学的学生，这次是为进一步了解我市城乡初中生对结核病防治知识的知晓情况来做一个调查，向你了解一些与结核病防治有关的问题，本次调查为匿名的，希望你能配合我们做好这次调查，非常感谢你的合作与支持。

调查地点: 一、一般情况1.性别:①男②女2.居住地;①城区②农村3.是否本地户口:①是②否4.民族;①汉族②回族③维吾尔族④其他5.所在年级：①初一②初二③初三二、肺结核病防治相关知识、信念、行为6.你知道(听说过)肺结核病(疹病、肺痔)吗?(选此项则在此选项的序号上打V，下同)①不知道(没听说过)(如答①就结束询问)②知道(听说过)7.得了肺结核病身体会有哪些不舒服?①不知道②发烧③气短、气喘④咳嗽⑤咳痰⑥咯血⑦胸痛⑧消瘦、乏力⑨夜里出汗⑩其他 8.肺结核病能传染吗?①不知道(跳至第22题)②不能(跳至第15题)③能 9.所有的肺结核病人都能传染给别人吗?①不知道②所有病人都能③一部分病人能10.肺结核病人近距离对着别人咳嗽、打喷嚏能传染别人吗?①不知道②不能③能④不一定11.使用肺结核病人用过的东西能被传染上肺结核吗?①不知道②不能③能④不一定12.早发现、早治疗肺结核病人有哪些好处?(可多选)①不知道②早治愈病人③节省费用④能预防其他人被传染⑤其他 13.给儿童打疫苗能预防肺结核病吗?①不知道②不能③能④不一定14.避免近距离接触肺结核病人能预防传染上肺结核病吗?①不知道②不能③能④不一定15.咳嗽、咳痰多长时间应该考虑可能是得了肺结核病?①不知道②一星期以内③一星期以上④二星期以上⑤一个月以上16.如果怀疑得了结核病最好去哪里看病? ①不知道②私人诊所③村卫生室/社区卫生服务站医生④乡卫生院/社区卫生服务中心医生⑤县级及以上综合医院⑥结核病防治所/病预防控制中心(防疫站)/结核病专科医院17.你所在的地区(县/区)有没有专门检查和治疗肺结核病的地方?①不知道②没有③有 18.检查肺结核病有免费政策吗?①不知道②没有免费③有免费 19.治疗肺结核病有免费政策吗?①不知道②没有免费③有免费20.你认为得了肺结核病对劳动能力有影响吗?①不知道②没影响③有些影响④有很大影响-21.你认为肺结核这种病严重吗?①不知道②不严重③比较严重④很严重 22.肺结核病能治好吗?①不知道②不能治好③有些能治好④能治好 23.假如你的同学得了肺结核病，你会怎样对待?①不和他/她来往了②尽量保持距离③与往常一样④更加关心体贴他/她⑤不好说24.你愿不愿意了解有关预防肺结核病的卫生知识?①不愿意②有时间也愿意③很愿意25.如果学校或社区(村)里有宣传预防肺结核病的活动，你愿意参加吗?①不愿意②有时间也愿意③很愿意 26.你周围有没有肺结核病人?①不知道(跳至第29题)②没有(跳至第29题)③有27.他/她(们)是谁?(可多选)①家人②亲戚③邻居④同事⑤其他 28.你和他/她改」)来往的情况是?①以前就很少来往②减少来往③照常来往④增加来往 29.你曾经主动了解过有关肺结核病的知识吗?①没有过②有过30.你曾经向别人讲过你所了解的肺结核病知识吗?①没有过②有过三、获取肺结核病防治信息的渠道31.你知道的这些有关肺结核病的事儿是从哪里了解的?(可多选)①广播②报纸、杂志、书刊③传单、折页、宣传画④电视⑤集会宣传、展览⑥宣传栏、墙报、黑板报⑦网络⑧听别人说的⑨学校⑩磁带、录像带、光盘 32.过去一年有哪些人给你讲过有关肺结核病的知识或政策?(可多选)①不记得了②没有过③家人/亲戚④同事/邻居朋友⑤学校老师⑥同学⑦私人诊所医生⑧村卫生室/社区卫生服务站医生⑨乡卫生院/社区卫生服务中心医生⑩县级及以上综合医院医生○11结核病防治所/防疫站/结核病专科医院医生33.过去一年你有没有从广播中听到过有关肺结核病的事儿?①不记得了②没有过③有过34.过去一年你有没有从电视土看到过有关肺结核病的节目?①不记得了②没有过③有过35.过去一年你拿到过哪些有关预防肺结核病的宣传材料?(可多选)①没有过(跳至第37题)②传单③折页④宣传画⑤报纸⑥杂志⑦书⑧小册子⑨磁带、光盘、录像带36.你拿了这些材料后是否看了材料的内容?①没看过②看过37.如果送给你一些有关预防疾病的宣传材料，你最喜欢要哪种?①不喜欢任何一种②哪种都可以③声像制品(磁带、录像带光盘)④文字为主的材料(报纸、杂志、书、小册子)⑤图画为主(图文并茂)的材料(宣传画、折页、连环画)四、学生对结核病健康教育态度和要求38.①希望开设健康教育课，讲座②想了解更多关于预防结核病知识③有必要加强结核病防治知识教育-----（其他希望和要求）第二篇：结核病调查问卷2010 2012萨尔图区肺结核知识知晓率调查表您好，我是萨尔图区疾病预防控制中心的工作人员。

苏北地区肺结核、乙肝知识知晓率调查表编号：________尊敬的______，您好。

为了解苏北地区居民对于传染病（肺结核、乙肝）防治知识的知晓情况，提高居民健康质量，远离传染病，我们特设计此问卷，谢谢您的配合。

祝您全家幸福，工作顺利，身体健康！____________ 市 ___________镇（区） ______________社区居住地归属①城市②农村姓名：_______________性别：①男②女年龄：_____ 民族：_____当前职业①农民②社区居民③医务人员④教师⑤学生⑥商业服务人员⑦结核病人及家属⑧农民工⑨工人⑩其他文化程度①文盲②小学③初中④高中(中专技校) ⑤大专及以上家庭人均年收入_____第一部分：肺结核（您是肺结核患者吗①是②不是）1. 您知道肺结核吗？①知道②不知道（如选2则下面一题不必作答）2. 您是通过什么方式知道的①电视广播②学校③报刊杂志④宣传牌⑤医生⑥周围人⑦其他3. 您觉得肺结核的患者具有传染性吗①有②没有③有的有，有的没有④不知道4. 您知道肺结核的主要传染源是什么吗①患者②污染的水、食物③其他④不知道5. 您知道肺结核是怎么被传染的吗①患者喷嚏、痰②患者接触过的水、食物③输血④与患者接触6. 您觉得自己有可能会被感染吗①可能②不可能③不知道7. 您不被感染的原因是什么？①身体健康②接种过疫苗③周围人没有人患肺结核④其他8. 您被感染的原因是什么？①身体状况差、有其他疾病②接种过疫苗③周围有患者9. 患者的主要表现是什么？（多选）①不知道②咳嗽咳痰③咯血④胸痛⑤呼吸困难10. 肺结核能治愈吗？①能②不能11．如果得了肺结核，应到哪里治疗？①定点医院②结核病防治所③社区门诊④不知道12. 国家免费提供抗结核药物您知道吗①知道②不知道13. 您的邻居或亲戚朋友中有患过结核病的吗？①有②没有14. 如果您周围有患肺结核的病人，你怎么做？①远离他②劝他去医院治疗15. 怎样预防肺结核？（多选）①接种疫苗②锻炼身体、注意个人卫生③加强营养④少与肺结核患者接触⑤房间经常通风⑥不输血不献血⑦少出门⑧吃药⑨不去小摊吃饭⑩不知道16. 是否接受过结核病知识宣传和教育？①有过②没有第二部分：乙肝（您是乙肝患者吗①是②不是）1. 乙肝是传染病吗？①是②不是2. 您是怎么知道的①电视②广播③报刊杂志④宣传牌⑤医生宣传⑥周围人⑦其他3. 您觉得乙肝的患者具有传染性吗①有②没有③有的有，有的没有④不知道4. 您的生活周围有乙肝患者吗？①有②没有③不知道5. 您知道乙肝是怎么被传染的吗①与患者接触②通过饮食传播③输血④母婴传播⑤性传播⑥水和食物6. 您觉得乙肝能治愈吗？①能②不能7. 您觉得自己有可能会被感染吗①可能②不可能③不知道8. 如果您周围有患乙肝的病人，你怎么做？①远离他②劝他尽快去医院治疗9. 接种疫苗能预防乙肝吗？①能②不能③不知道10. 怎样预防乙肝？（多选）①接种疫苗②锻炼身体、注意个人卫生③洁身自爱④少与乙肝患者接触⑤房间经常通风⑥不输血不献血⑦到指定地点鲜血⑧吃药⑨不去小摊吃饭⑩不知道11. 您有没有接种过乙肝疫苗？①接种过②没有接种过③不知道。