社区矫正人员走访谈话记录
走访时间：年月日
走访地点：
调查人：记录人：
被调查人：性别：年龄：
文化程度：住址及电话：
您好，我们是七一司法所工作人员（出示证件），现在按照相关规定对您进行例行家访，请您不要有什么心理压力，我们就是对您最近一个月的各种情况进行一下了解，希望您能够理解支持我们的工作，并实事求是的回答我们的问题。听清楚了吗？
答：□听清楚了□没听清
问：您最近的身体状况怎么样？
答：□较好□一般□较差
问：您最近在干什么？
答：□打工□务农□在家赋闲
问：您这个月的收入来源是什么？
答：□工资收入□经营收入□卖农产品收入
□和亲朋好友借钱□没有收入
问：您最近现在的婚姻状况怎样吗？
答：□较好□一般□有危机
□未婚□已离异或丧偶
问：您最近目前经常同谁居住在一起？
答：□配偶、子女、父母或亲戚□同学、同事或朋友□与陌生人合租居住□一个人居住
问：目前家庭成员对您的关心程度怎么样？
答：□很关心□一般□不怎么过问
问：您最近家庭环境对您有过不良影响吗？
答：□有□没有
问：目前的家庭成员对您的矫正工作帮助程度怎么样？
答：□帮助很大□帮助一般□没有帮助
问：您最近对家庭生活状况总体感觉怎么样？
答：□非常满意□基本满意□不太满意
问：您最近与周围的邻居关系如何？
答：□很好□一般□较差
问：您最近经常和地方不良人员在一起吗？
答：□经常在一起□偶尔在一起□不在一起
问：您最近跟其他人的交往渠道有哪些？（可多选）
答：□工作劳动□业余活动□扎堆闲聊□其它渠道问：您最近的心理状况怎么样？
答：□较好□一般□较差
问：您最近是否需要经常外出到县以外的地方？
答：□不外出□偶尔外出□经常外出
问：您最近外出的时候向矫正小组成员汇报过吗？
答：□经常□偶尔□没有
问：您的矫正小组成员平时敦促过您要遵守社区矫正的相关规定吗？答：□经常□偶尔□没有
问：您最近参加村（小区或单位）组织的集体活动的情况怎么样？答：□经常参加□偶尔参加□不参加
问：您最近按照我们的要求学习相关法律知识的情况怎么样?
答：□学习了很多□学习了一点□没有学习
问：这些法律知识对您的帮助程度如何？
答：□很大□一般□没有
问：您最近的定位手机近期能保持24小时畅通吗？
答：□能保持□基本保持□不能保持
□设备坏了或欠费□没设备
问：您现在的被监管的级别是什么类型？
答：□严管□普管□宽管
问：您对您现在监管级别的相关规定了解吗？
答：□了解□了解一些□不了解
问：您最近有什么困难需要我们司法所帮助的吗？
答：□有□没有
问：您最近在矫正期间，有什么意见、建议、要求和困难吗？
答：
问：今天的走访调查到此结束，谢谢您支持配合我们的工作，希望您能够积极遵守社区矫正的各项规章制度，以一种积极向上的心态去主动融入到社会当中，明事理，做好事。认真学习各项法律法规，提高自己的遵纪守法的意识，做一名知法守法的好公民。听明白了吗？
答：
问：您还有什么要补充的吗？
答：
问：您以上说的属实吗，如果属实请签字
答：
社区矫正人员：
年月日
