水痘病例一览表

校名：
编 号
姓名
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水痘病例一览表
教师总数：
女：
男：
性 别
年ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ龄
年级及班
发病日 期
免疫史
诊断日期
症状及体征
学生总数： 现住址
女： 家长姓名
调查人员： 调查日期： 年 月 日
男： 联系电话