2012北京市高新技术成果转化项目认定申请书
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附件：
北京市高新技术成果转化项目
认定申请书
企业名称（盖章）：
填报日期：
年
月
日
市科委、市发展改革委、市财政局
市经济信息化委、中关村管委会编制 2 二○一二年六月 3 填报说明
一、企业应如实填写本申请书的各项内容，并对填报内容及所附材料的真实性、准确性负责。
二、本申请书的各项填报内容不得留空，无相关内容或数据时填写“无”或“0”。
三、本申请书数据有小数时，按四舍五入保留到小数点后两位数字。
四、本申请书中“注册类型”根据国家统计局与国家工商行政管理局联合制定的《关于划分企业登记注册类型的规定》，按本企业在工商行政管理部门登记注册的类型填写。如：（1）国有及国有控股企业；（2）集体企业；（3）私营企业；（4）股份制企业；（5）联营企业；（6）有限责任公司；（7）外商投资企业；（8）港、澳、台投资企业等。
五、本申请书中“近三年”是指申报年度以前的连续三年，不含申报当年。
六、本申请书中涉及地址的均应具体到门牌号。
七、项目名称应规范为：×××（高新技术成果名称）转化（或产业化）项目。
八、项目知识产权类别包括：发明专利、实用新型、外观设计、软件著作权、集成电路布图设计专有权、植物新品种、国家新药、国家中药保护品种、国家级农作物品种、国防专利、技术秘密等。
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一、企业基本信息
企业名称
注册地址
通讯地址 邮编
法人代码 注册时间
注册资本 （万元） 注册类型
企业职工总人数 大学专科以上人员人数
企业是否上市 □是 □否 企业上市代码
股权结构
（前三位）
股东名称 投资比例 是否外资
企业法定代表人 姓名 身份证号
电话 手机
联系人 姓名 电话
手机 E-mail
二、企业近三年财务状况（单位：万元）
年度 总收入 总资产 净资产 净利润 纳税总额
近一年
近二年
近三年 5 三、项目基本情况
项目名称
项目建设地点
技术领域 □新一代信息技术 □生物 □节能环保 □新材料
□新能源汽车 □新能源 □航空航天 □高端装备制造
项目获知识产权情况（本表可续加） 知识产权名称 类别 授权号
项目计划投资
总额（万元） 其中： 已完成的实际投资额（万元）
其中：固定资产投资额（万元）
项目近三年实现效益情况 年度 产量（台/套） 销售收入（万元） 上缴税费（万元） 净利润（万元） 出口创汇（万美元） 新增就业（人）
近一年
近二年
近三年
6 四、项目技术原理和创新点
（请按以下提纲填写：1．项目技术来源。2.关键技术及创新点。3．项目技术指标与国内外同类技术的综合对比情况）
7 五、项目市场需求
（请按以下提纲填写：1.项目是否符合国家和本市产业政策。2．国内市场需求状况，在国内市场的竞争能力和市场占有率。3．国际市场需求状况，在国际市场的竞争能力）
8 六、项目取得的经济社会效益情况
（请按以下提纲填写：1. 项目实施取得的销售收入、净利润、缴税总额、创汇或替代进口情况。2.项目实施对促进节能减排、环境保护、人才培养、扩大就业等方面的效果。3.项目实施对改善民生、推动城市建设、促进区域发展、服务国家重大工程等方面取得的效果）
9 七、下一步项目计划
（请按以下提纲填写： 1.下一步围绕项目实施拟采取的技术创新、市场推广措施。2.项目在今后3-5年内预期取得的技术突破及经济社会效益）
