当前位置：文档之家 › 《拯救脓毒症运动2008严重脓毒症和脓毒症休克管理指南》解读一 2008严重脓毒

《拯救脓毒症运动2008严重脓毒症和脓毒症休克管理指南》解读一 2008严重脓毒

  • 格式：pdf
  • 大小：137.23 KB
  • 文档页数：2

・专题笔谈・《拯救脓毒症运动:2008严重脓毒症和脓毒症休克管理指南》解读(一)2008严重脓毒症和脓毒症休克管理指南概况赵鹤龄,申丽　,程　彤,马海英(河北省人民医院ICU,河北石家庄050071)关键词:脓毒症;休克,脓毒性;循症医学中图分类号:R631.4文献标识码:A文章编号:10042583X(2008)07205232021　脓毒症和巴塞罗那宣言1.1　脓毒症定义　脓毒症是感染病原体与宿主免疫系统、炎症反应、凝血反应之间相互作用,造成机体器官功能损害的复杂临床综合征。

全身炎症反应综合征(SIRS),符合下述2项或2项以上指标:①体温>38℃或<36℃;②心率>90次/ min;③呼吸频率>20次/min[或动脉血二氧化碳分压(PaCO2)<32mm Hg(1mm Hg=0.133kPa)]或机械通气;④白细胞计数>12×109/L或<4×109/L,或不成熟白细胞>0.01。

脓毒症:存在感染和全身炎症反应的表现。

严重脓毒症:感染伴有器官血流灌注不足或功能障碍(器官灌注不足:血乳酸水平增加、少尿、外周循环障碍、意识状态急性改变)。

脓毒症诱发的低血压,指收缩压<90mm Hg或平均动脉压<70mm Hg,或在没有其他低血压诱因时收缩压下降> 40mm Hg或低于正常年龄组收缩压<2SD。

脓毒症休克:尽管适当的液体复苏仍然存在脓毒症诱发的低血压。

1.2　脓毒症流行病学　美国每年约有75.1万例严重脓毒症患者,全球估计每年1800万例,其发生率为3/1000,每年以1.5%的速度增加,预计到2020年美国将发生100万例。

发病率增加的原因包括:人口老龄化以及新生儿增加、有创操作增加、生命支持技术提高,以及随之增加的耐药致病菌、免疫系统低下、高危手术、社区和医院获得性感染、抗生素耐药情况等因素。

脓毒症患者总体医院病死率28.6%,而严重脓毒症和脓毒症休克患者病死率分别为25%～30%和40%～70%,欧洲和美国每年死亡分别达13.5万和21.5万例,全球每天死亡1400人,高于急性心肌梗死和肺癌或乳腺癌死亡人数。

患者治疗耗资巨大,占ICU消费的40%。

近年来新的治疗方法对严重脓毒症患者的生存显示出积极作用,但许多医务人员缺乏足够的培训或经验,不能及时对脓毒症综合征作出诊断和治疗,医院、社会和政府对这些问题的策略、培训和了解仍然处于较低的水平。

1.3　巴塞罗那宣言　针对严重脓毒症和脓毒症休克对人类的巨大危害和挑战,2002年10月在西班牙巴塞罗那召开的欧洲危重病医学学术会议上,由欧洲危重病医学会(ESICM)、美国危重病医学会(SCCM)和国际感染论坛(ISF)共同签署了全球性拯救脓毒症运动(surviving sepsis campaign,SSC)倡议,同时发表了著名的《巴塞罗那宣言》。

《巴塞罗那宣言》共分为3个阶段,第1阶段,呼吁全球的医务人员、卫生机构和政府乃至公众应高度认识和重视严重脓毒症和脓毒症休克,力争5年内将全身性感染患者的病死率降低25%作为行动目标。

第2阶段是制定严重脓毒症和脓毒症休克管理指南,旨在提高对严重感染的认识并努力改善预后。

2003年12月,来自欧美国家代表11个国际组织的危重病、呼吸疾病和感染性疾病专业共44位专家组成委员会,制订了第1个指导临床医生用于改善严重脓毒症和脓毒症休克患者预后国际公认的指南2004年严重脓毒症和脓毒症休克管理指南,对严重脓毒症和脓毒症休克的治疗起到了积极的指导和推动作用。

第3阶段的工作将致力于治疗指南的临床应用和疗效评估,以期最终降低严重脓毒症患者的病死率。

在评估指南中临床疗效的同时,将根据临床研究的进展和新的依据,每年对指南进行修订。

为了实现在5年内将脓毒症的病死率减少25%这一目标,《巴塞罗那宣言》还制订了6项行动计划。

①提高医护人员、有关组织、政府、卫生机构甚至公众对脓毒症发病率、病死率严重性的认识;②进一步确立一个明确的、为医学同道所认同的、与临床相关的脓毒症定义,提高脓毒症的早期诊断率;③加强监护治疗,针对该病的不同阶段,及时对其进行适当的治疗和干预;④鼓励和促进所有从事脓毒症诊治工作的医护人员接受再教育,并为其提供包括脓毒症诊治、干预和监护标准的信息;⑤加强脓毒症患者进入ICU前后的规范化管理;⑥制订脓毒症治疗的全球性指南,并能被不同的国家和不同水平的医疗单位所接受。

2　关于2008年严重脓毒症和脓毒症休克管理指南2006～2007年,在2004版指南参与制定组织基础上,又增添了其他专业组织,由14个组织发起,涉及欧洲、北美、亚洲和拉丁美洲共17个专业组织的56位专家参与指南的更新工作。

指南委员会根据不同领域分成数个小组,采用改良Delphi方法,以委员会全体会议、主要人员或小组会议、小组间或全体委员之间的电话会议等形式,引用包括2007年的最新资料对证据进行更新,证据质量采用已确定的推荐、鉴定、研制、评价分级标准(GRADE)一种证据质量评定和临床实践推荐强度的结构系统。

在SSC指南修订过程中,SSC指导委员会和作者与GRADE代表合作运用GRADE系统,GRADE系统基于对证据质量的系列评价,评价效益风险平衡、负担和费用,在此基础上形成治疗推荐的分级。

这种系统将证据质量分类为高级(A级)、中级(B级)、低级(C级)和极低级(D级)。

随机研究作为高级证据,如果完成过程中存在局限性、结果不一致或不精确、间接结果和可能存在报告偏差(见表1、表2)使其质量降低。

表1　证据质量的划分研究方法　A　随机对照研究(RCT)　B　设计有欠缺的RCT或严谨的观察研究　C　一般的观察研究　D　系列病例或专家意见减弱证据推荐强度的因素　RCT的设计和研究过程存在问题,研究结果可能存在偏差　研究结果不一致(包括组间结果分析)　间接证据(不同群体、方法、对照、结果、比较的差异)　结果不精确　报告存在偏差的可能性大增强证据推荐强度的因素　结论可信度高:采用直接证据,相对危险程度(RR)>2,无混杂设计　结论可信度非常高,RR>5,无影响可信性因素(经双水平检验)　剂量反应梯度表2　强烈推荐和一般推荐的影响因素影响因素对推荐级别的影响证据的质量证据质量越低强烈推荐的可能性越小结果的相对重要性　结论数值和参数选择很分散,强烈推荐的可能性小结果的基线危险度基线危险度越高,强烈推荐的可能性越大获益、受损及负担等相对危险程度减少或增加损害作用的相对风险越大作为强烈推荐的可能性分别较大或较小效应的绝对程度　绝对有益或有害的程度越大,强烈推荐的程度越大或越小效应评估的精确度精确度越高,强烈推荐的可能性越大治疗费用治疗的费用越高,强烈推荐的可能性越小GRADE系统把推荐强度分为强烈(1级)和一般推荐(2级),推荐强度的分级比证据质量更具临床意义。

委员会评定的依据是有益的效应是否优于负面效应,推荐的强度反映了评定结果的可信度,“强烈”推荐表示有益的效应(治疗风险小、医务人员负担轻、医疗费用低)明显优于负面效应(治疗风险大、医务人员负担重、医疗费用低昂贵),“一般”推荐表明有益的效应可能优于负面效应,但对效益和风险之间的平衡仍存在不确定因素。

然而可信度是一连续过程,在强烈和一般推荐之间没有明确的界限,“强烈”推荐表达为“我们推荐”,“一般”推荐表达为“我们建议”。

所谓强烈推荐的含义指多数有自主能力的患者能够接受这项干预,多数临床医师在多种情况下应当使用,在有些环境下“强烈”推荐不能或不应该应用于个例患者,因患者的选择或临床特点降低了推荐干预的适用性,也应注意到即使“强烈”推荐并不意味着机械地执行标准治疗。

一项“一般”推荐的含义是指尽管大部分有自主能力的患者能够接受(相当一部分不接受),但临床医师应针对特殊情况考虑其应用。

委员会成员对证据的解释、措词、推荐强度存在不同意见时,首先确定推荐的方向,持反对意见者不超过20%;做为“强烈”时至少需要70%投票赞成;如果赞成“强烈”推荐的票数少于70%则划分为“一般”推荐。

并应用Delphi方法或标准的归类技术相结合确保评论的深度和广度。

2008版指南委员会各次会议没有接受任何企业赞助,没有来自企业的委员会成员,没有企业参与指南的形成和制定指南的会议,制定指南过程中委员会也没有以任何理由接受任何企业的馈赠。

指南中的推荐不能替代临床医师对患者治疗的决策能力,指南中的大多数推荐适用于ICU或非ICU的脓毒症患者,事实上委员会认为通过培训和改变非ICU的严重脓毒症患者的治疗过程将极大地改善预后,也应注意到在一些国家或医院由于资源限制也会妨碍指南在个别患者中的应用。

3　2008年SSC指南管理概要诊断脓毒症后最初6小时内的早期目标指导性复苏(推荐级别1C);抗生素治疗前行血培养(推荐级别1C);为证实可能的感染源及时进行影像学检查(推荐级别1C);诊断脓毒症休克(推荐级别1B)和重度脓毒症无休克(推荐级别1D)1小时内给予广谱抗生素治疗;应用微生物学和临床资料重新评价抗生素治疗,缩窄抗生素覆盖范围(推荐级别1C);根据临床反应通常抗生素治疗7～10天(推荐级别1D);控制感染源的方法取决于所采用方法的风险与效益平衡(推荐级别1C);应用晶体液或胶体液进行液体复苏均可(推荐级别1B);液体负荷试验恢复平均循环充盈压(推荐级别1C);随着充盈压升高而组织灌注无改善时减少液体输注(推荐级别1D);升压药首选去甲肾上腺素或多巴胺维持平均动脉压≥65 mm Hg(推荐级别1C);尽管液体复苏并结合强心/升压治疗后心排血量仍低时给予多巴酚丁胺增加心肌收缩性(推荐级别1C);仅于脓毒症休克血压对液体复苏和升压药治疗反应不良时给予应激剂量的甾类激素治疗(推荐级别2C);严重脓毒症和临床评估具有高度死亡风险的患者给予重组活化蛋白C(推荐级别2B),除外术后患者(推荐级别2C);无组织低灌注、冠心病或急性出血时,血红蛋白目标为70～90g/L(推荐级别1B);急性肺损伤(AL I)/急性呼吸窘迫综合征(ARDS)采取低潮气量(推荐级别1B)和限制吸气平台压策略(推荐级别1C);对AL I应用最低限度呼气末正压(推荐级别1C);除非禁忌机械通气患者床头应抬高(推荐级别1B); AL I/ARDS患者避免常规应用肺动脉导管(推荐级别1A);为缩短机械通气和留住ICU时间,对无休克的AL I/ARDS 患者采取保守性液体复苏策略(推荐级别1C);撤机和镇静/镇痛方案(推荐级别1B);应用间断负荷剂量或持续输注镇静并进行每日唤醒计划(推荐级别1B);尽量避免使用神经肌肉阻断剂(推荐级别1B);血糖控制(推荐级别1B)目标<8 mmol/L(推荐级别2C);连续静脉静脉血液滤过或间断血液透析效价相同(推荐级别2B);预防深静脉血栓形成(推荐级别1A);应用H2阻滞剂(推荐级别1A)或质子泵抑制剂(推荐级别1B)预防应激性溃疡以防止上消化道出血;充分考虑支持的限度(推荐级别1D)。

合集下载

重症脓毒血症和脓毒血症休克的治疗指南

重症脓毒血症和脓毒血症休克的治疗指南


C.抗菌治疗 C.抗菌治疗
1．当发现重度症脓毒血症时，在留取适当的培养标本 当发现重度症脓毒血症时， 后，静脉注抗菌疗法应该在四小时内开始。 [E级 [E级] 2．初始经验性抗感染治疗所选用的一或多种抗生素， 初始经验性抗感染治疗所选用的一或多种抗生素， 应根据可疑致病菌（ 细菌或真菌 ） 选择 ， 应根据可疑致病菌 （ 细菌或真菌） 选择， 且该抗生 素应能够达到引起脓毒血症的病灶。 素应能够达到引起脓毒血症的病灶 。 同时应该根据 社区或医院感染病原体的敏感譜指南选择。 [D级 [D级]
Sponsoring Organizations:
美国危重症护理学会（ACCN） 美国急诊医生协会（ACEP） 澳洲和新西兰危重症医学会（ANZICS） 欧洲临床微生物和感染疾病学会(ESCMID) 欧洲危重症医学学会(ESICM) 美国重症监护医学学会（SCCM） 美国胸科医生协会（ACCP） 美国胸科学会（ATS） 外科感染学会（SIS） 欧洲呼吸学会（EART） 国际脓毒血症基金会（ISF）
早期复苏
1．在头6小时的复苏中，对脓毒血症低血压复苏 在头6小时的复苏中， 的目标： 的目标：
1. 2. 3. 4.
中心静脉压8-12mmHg 平均动脉压≥65mmHg 尿量≥0.5mL/kg/h 中心静脉（上腔静脉）或混合静脉血（SvO2） 的血氧饱和度≥70％ [B级] [B级
早期复苏
如果体液复苏把中心静脉压恢复到8 如果体液复苏把中心静脉压恢复到812mmHg后，中心静脉或混合静脉血的血氧 12mmHg后，中心静脉或混合静脉血的血氧 饱和度仍达不到70％，考虑： 饱和度仍达不到70％，考虑： 输注浓缩红细胞，使HCT≥30% 输注浓缩红细胞，使HCT≥30% 和/或输注多 巴酚丁胺（最大剂量为20μg/kg/min）来达 巴酚丁胺（最大剂量为20μg/kg/min）来达 到这目的。
_拯救脓毒症运动_2008严重脓_省略_血液制品在脓毒症休克治疗中的应用_程彤

_拯救脓毒症运动_2008严重脓_省略_血液制品在脓毒症休克治疗中的应用_程彤

#专题笔谈#5拯救脓毒症运动:2008严重脓毒症和脓毒症休克管理指南6解读(四)糖皮质激素、活化蛋白C和血液制品在脓毒症休克治疗中的应用程彤1,吴志茹2,申丽旻1,赵鹤龄1(1.河北省人民医院ICU,河北石家庄050051;2.石家庄市第三医院肾内科,河北石家庄050011)关键词:脓毒症;休克,脓毒性;循证医学中图分类号:R631.4文献标识码:A文章编号:1004-583X(2008)10-0754-031糖皮质激素1.1推荐意见1我们建议仅在成年脓毒症休克患者对容量复苏和血管活性药物反应差时静脉给予氢化可的松(推荐级别2C)。

糖皮质激素用于脓毒症休克患者的辅助治疗已争论了数十年,30年前即开始应用短程大剂量皮质激素,但随后研究并未证实这种方法能改善患者生存率,并发现与激素治疗有关的重复感染所致病死率增加。

对液体复苏和血管活性药反应差的脓毒症休克患者给予长程小剂量氢化可的松可较早逆转休克并降低病死率,以此为主要依据,包括指南、综述和2篇荟萃分析均推荐脓毒症休克患者应用小剂量氢化可的松。

法国一项多中心随机对照研究(R CT)表明,对血管活性药物没有反应的脓毒症休克患者存在相对肾上腺皮质功能不全(RA I),建议静脉内给予糖皮质激素。

另两个小样本RCT 显示,激素对逆转休克有显著效果。

处于严重应激状态的患者常存在RA I,血皮质醇水平升高但是仍不能满足机体的需要,是肾上腺皮质功能代偿不足的表现。

RA I在严重脓毒症中较为常见,应用替代治疗可降低ICU和住院20天时病死率。

但目前准确的RA I诊断标准尚有争论。

2008年发表了氢化可的松治疗脓毒症休克的欧洲多中心研究(COR T ICU S),发现不论患者肾上腺对促肾上腺皮质激素反应如何,应用小剂量氢化可的松尽管较快逆转休克,但对脓毒症休克患者28天病死率无明显影响,可能与糖皮质激素使重复感染和新发感染增加有关,因此,不推荐糖皮质激素作为脓毒症休克患者一般辅助治疗,而仅用于液体复苏和大剂量升压药后仍呈低血压状态的脓毒症休克患者。

拯救脓毒症运动脓毒症

拯救脓毒症运动脓毒症


血管活性药
迅速恢复重要器官足够的灌注压力是复苏的关键。 如果初始液体复苏后血压未恢复,则 应在第1小时内
给予血管加压药,以达到MAP≥ 65mmHg。
争议
争议点
要在１ ｈ 内迅速完成对患者各种生命体征和检查 结果、感染状态以及多个重要器官功能的全面评估， 并及时进行初始液体复苏和抗感染治疗存在一定的 困难。
院前对可疑感染或休克患者在救护车内开始抗感染 治疗并无明显获益。
早期开始抗感染还可能存在过度治疗、长期使用增 加耐药性等潜在问题。
本指南可能忽略了那些暴露于广谱抗菌药物和大容 量液体复苏相关风险的无脓毒症患者。
任重而道远…
谢谢！
医学资料
• 仅供参考,用药方面谨遵医嘱
适当的血液培养至少包括两组(需氧和厌氧)。 不应为了获得血培养物，延迟给予适当的抗生素治
疗。
广谱抗生素的应用
对于出现脓毒症或脓毒症休克的患者，应立即开始 使用一种或多种静脉抗生素进行经验性广谱治疗， 以覆盖所有可能的病原体。
一旦确定了病原体的识别和敏感性，就应缩小经验 性抗菌治疗的范围。
如果确定病人没有感染，则应停止经验性抗菌治疗。
拯救脓毒症运动脓毒症
新亮点 1小时bundle
1h 集束化治疗
①检查乳酸水平，初始乳酸＞２ mmol/L再次测量； （弱推荐，低质量证据）
②给予抗生素治疗前行血培养；（最佳实践声明） ③采用广谱抗生素治疗；（强推荐，中等质量证据） ④低血压或乳酸≥４mmol/L时快速补充晶体液
30ml/Kg； （强推荐，低质量证据） ⑤液体复苏期间或之后如有持续低血压时使用血管
升压药以维持MAP≥65mmHg （强推荐，中等质 量证据）
解释
乳酸水平
脓毒症指南

脓毒症指南


复苏开始的第一个6小时
应达到目标性复苏标准：
CVP: 8–12 mm Hg MAP ≥ 65 mm Hg 尿量 ≥ 0.5 mL/kg/hr 中心静脉血氧饱和度或混合
静脉血氧饱和度≥ 70% or ≥ 65%,
(Grade 1C)
早期复苏
during the first 6 hrs of resuscitation of severe sepsis or septic shock, if SCVO2 or SvO2 of 70% or 65% respectively is not achieved with fluid resuscitation to the CVP target, then transfusion of packed red blood cells to achieve a hematocrit of ≥ 30% and/or administration of a dobutamine infusion (up to a maximum of 20 μg.kg−1.min−1) be utilized to achieve this goal (Grade 2C).
脓毒性休克尽早(确诊后 1小时内)静脉使用抗生 素(1B)
不伴休克的严重脓毒亦 尽早(确诊后1小时内)静 脉使用抗生素(1D)
使用抗生素前获取病原 微生物标本,但不因为而 防碍给予抗生素(1D)
抗生素治疗
initial empirical antiinfective therapy include one or more drugs that have activity against all likely pathogens (bacterial and/or fungal) and that penetrate in adequate concentrations into the presumed source of sepsis (Grade 1B).