职业病危害项目申报表

职业病危害项目申报表

申报单位（盖章）

法定代表人（签名）

主管部门

申报日期

中华人民共和国卫生部制

一、申报单位基本情况表

注：1、本表数字均按申报前一年度的统计数字填报。

2、另需提交的资料（资料用A4纸附后）

○1、主要原、辅料和中间品的名称和消耗量（产量）

○2、生产工艺流程图

○3、其它需提交的资料（如：主要产品名称和产量、作业场所职业病危害因素监测资料等）

二、职业病危害因素汇总表

填表人签字：审核人签字：

三、主要产品的名称和产量

填表人签字审核人签字：

四、主要原、辅料及中间品的名称和消耗量

填表人签字：审核人签字：

五、职业病危害因素检测结果表

填表人签字：审核人签字：注：以申报前一年度的职业病危害因素检测结果填报。