拆模后预埋件质量验收记录
附表B.0.3 编号：
工程名称 验收部位
施工单位 项目经理 专业工长
(施工员)
施工执行标准
名称及编号 施工班组长
施工质量验收规范的规定
施工单位自检记录 监理(建设)单位验收记录
类别 序号 检查项目 质量标准
一
般
项
目 1 预埋件 中心位移 ≤10mm
与混凝土面的平整偏差 ≤5mm
相邻预埋件高差 ≤5(或2)mm
水平偏差 ≤3mm
标高偏差 +2~-10 mm
2 预埋螺栓 中心位移 ≤5mm
标高偏差 +10~0mm
3 预埋管 中心位移 ≤5mm
施工单位检查
评 定 结 果
项目专业 项目专业
质量检查员: 技术负责人: 年 月 日
监理(建设)单位验收结论
专业监理工程师:
(建设单位项目专业技术负责人) 年 月 日
检验批质量验收记录表
(可以直接使用，可编辑 实用优秀文档，欢迎下载） 土方开挖工程检验批质量验收记录表
010101
单位（子单位）工程名称
分部（子分部）工程名称 验收部位
施工单位 项目经理
分包单位 分包项目经理
施工执行标准名称及编号
施工质量验收规范的规定
施工单位
检查评定记录 监理（建设）单位
验收记录 项目 允许偏差或允许值（mm）
柱基基坑基槽 挖方场
地平整 管沟 地（路）面基层 人工 机械
主控项目 1 标高 -50 ±30 ±50 -50 -50
2 长度、宽度
（由设计中心线向两边量） +200
-50 +300
-100 +500
-150 +100 ——
3 边坡 设计要求
一般项目 1 表面平整度 20 20 50 20 20
2 基底土性 设计要求
施工单位
检查评定结果 专业工长（施工员） 施工班组长
项目专业质量检查员： 年 月 日
监理（建设）单位
验收结论
专业监理工程师：
（建设单位项目专业技术负责人）： 年 月 日
土方回填工程检验批质量验收记录表
010102
单位（子单位）工程名称
分部（子分部）工程名称 验收部位
施工单位 项目经理
分包单位 分包项目经理
施工执行标准名称及编号
施工质量验收规范的规定
施工单位
检查评定记录 监理（建设）单位
验收记录 检查项目 允许偏差或允许值（mm）
桩基基坑基槽 场地平整
管沟 地（路）面基础层 人工 机械
主控项目 1 标高 -50 ±30 ±50 -50 -50
2 分层压实系数 设计要求
一般项目 1 回填土料 设计要求
2 分层厚度
及含水量 设计要求
3 表面平整度 20 20 30 20 20
施工单位
.
@: ［墩台］
模板及支架检验批质量验收记录表
单位工程名称 嫩林线道口平改立工程
分部工程名称 墩柱模板
分项工程名称 墩柱模板安装 验收部位 墩柱模板
施 工 单 位 中铁二十三局二公司第二项目部 项目负责人
施工质量验收标准名称及编号 [A]：《铁路混凝土与砌体工程施工质量验收标准》TB10424—2003
[B]：《铁路桥涵工程施工质量验收标准》TB10415—2003
施 工 质 量 验 收 标 准 的 规 定 施工单位检查评定记录 监理单位
验收记录
主控项目 1 材料质量和结构形式 [A]第4.2.1条 钢模板，定型模板，结构尺寸正确，符合验标要求
2 模板安装一般要求 [A]第4.2.2条 模板安装稳固牢靠，接缝严密，不漏浆，模板涂有隔 离剂，模型内无积水，无杂物，符合验标要求。
3 承重模板拆除 [A]第4.3.1条 承重模板拆除时，混凝土强度达到了设计强度 的80%，符合设计及验标要求。
一
般
项
目 普通模板
模
板
安
装
允
许
偏
差
（mm） 距中心线尺寸 ±10
表面平整度 3
相邻模板错台 1
空心墩壁厚 ±3
同梁端垫石高差 2
预埋件、孔位置 5
滑
模 与主平台中心线 5
与墩身中心线 5
空心墩壁厚 ±3
顶架垂直度坡度 ±2
下口尺寸 42
上口尺寸 02
顶杆与顶梁垂直度或坡度 ±2
主平台水平度 ±5
表面平整度 2
爬
模 距中心线尺寸 ±10
表面平整度 2
局部搭接不密贴 1
预埋件、孔位置 5
非承重模板拆除 [A]第4.3.2条
010101(0- pr
单位（子单位）工程名称
分部（子分部）工程名称
验收部位
施工单位
项目经理
分包单位 分包项目经理
施工执行标准名称及编号
施工质量验 收规范的规定
施工单位检查评定记录 监理（建设）
单位验收记
录 项目 允许偏差或允许值（mn）
柱基 基坑 基槽 挖方场 地平整
管 沟 地（路） 面基层
人工 机械
主 控
项 目 1 标高 -50 ± 30 ± 50 -50 -50
2 长度、宽度
（由设计中心） 线向两边量） +200
-50 +300
-100 +500
-150 + 10
0
3 边坡 设计要求
般 项
目 1 表面平整度 20 20 50 20 20
2 基底土性 设计要求
施工单位检查评定结果 专业工长（施工员）
施工班组长
项目专业质量检查员： 年 月 日
监理（建设）单位验收结论
专业监理工程师：
（建设单位项目专业技术负责人）： 年 月 日
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010601| 「
020101 | ：
单位（子单位）工程名称
分部（子分部）工程名称 验收部位
施工单位 项目经理
施工执行标准名称及编号
施工质量验收规范的规定 施工单位检查评定记录 监理（建设） 单位验收记 录
王 控
项 目 1 模板支撑、立柱位置和垫板 第421条
2 避免隔离剂沾污 第422条
般 项
目 1 模板安装的一般要求 第423条
2 用作模板地坪、胎膜质量 第424条
3 模板起拱高度 第425条
4 预埋
件、 预留 孔允
许偏 差 预埋钢板中心线位置（mm 3
预埋管、预留孔中心线位置
（mm 3
插筋 中心线位置（mm 5
外露长度（mr） +10,0
预埋螺栓 中心线位置（mm 2
外露长度（mr） +10,0
——仅供参考 土方开挖工程检验批质量验收记录表
GB50202-2002
010101
单位（子单位）工程名称
分部（子分部）工程名称 验收部位
施工单位 项目经理
分包单位 分包项目经理
施工执行标准名称及编号
施工质量验收规范的规定
施工单位检查评定记录 监理(建设)单位验收记录 项目 允许偏差或允许值（mm）
柱基基坑基槽 挖方场
地平整 管沟 地（路）面基层 人工 机械
主控项目 1 标高 -50 ±30 ±50 -50 -50
2 长度、宽度
（由设计中心）线向两边量） +200
-50 +300
-100 +500
-150 +100 —
3 边坡 设计要求
一般项目 1 表面平整度 20 20 50 20 20
2 基底土性 设计要求
施工单位检查评定结果 专业工长（施工员） 施工班组长
项目专业质量检查员： 年 月
日
——仅供参考 监理（建设）单位验收结论 专业监理工程师：
（建设单位项目专业技术负责人）： 年 月
日
土方回填工程检验批质量验收记录表
GB50202-2002
010102
单位（子单位）工程名称
分部（子分部）工程名称 验收部位
施工单位 项目经理
分包单位 分包项目经理
施工执行标准名称及编号
施工质量验收规范的规定
施工单位检查评定记录 监理(建设)单位验收记录 检查项目 允许偏差或允许值（mm）
桩基基坑基槽 场地平整
管沟 地（路）面基础层 人工 机械
主控项目 1 标高 -50 ±30 ±50 -50 -50
2 分层压实系数 设计要求
一般项目 1 回填土料 设计要求
2 分层厚度
及含水量 设计要求
3 表面平整度 20 20 30 20 20
