中国医疗保险改革发展与现状(ppt 73页)

改革、发展与现状
在拥有十三亿人口的中国进行医疗保障制度 改革，建立覆盖城乡的基本医疗保障体系，
是前无古人的伟大事业。
建立城镇职工基本医保，相继又建立 城镇居民医保、新农合、城乡社会医 疗救助制度，是伟大的历史跨越。
让人人享有基本医疗保险，全面提升 国人的健康水平和生命质量，是中国 医疗保障制度改革的宏伟目标。
新型农村合作医疗试点
存在的问题：
社会满意度低； 保障水平低； 宣传不到位； 程序繁杂 （主要指登记、理赔程序繁杂）
城镇居民医疗保险改革试点
2006年政府提出了三个延伸：
在保障对象上实现从城镇职工到城镇居民的延伸； 在筹资机制上实现从单一筹资到多元筹资的延伸； 在保障方式上实现从单一保障到多种保障的延伸。
四、国家医疗保险药品目录简 介
（一）、国家医疗保险药品目录回顾 （二）、新版药品目录的主要变化 （三）、药品目录调整的原则 （四）、国家对地方调整目录的要求
（一）国家医疗保险药品目录回顾
2000年《国家基本医疗保险药品目录》 --- 适用范围：城镇职工基本医疗保险 --- 西药、中成药、民族药共计1535个品种 --- 中药饮片目录采用排除法制订，
改革探索时期
改革了原有的公费、劳保医疗制度
建立以社会统筹和个人账户相结合的城镇职工基 本医疗保险制度
在巩固城镇职工医保的基础上，建立了城镇居民 医保、新农合、城乡社会医疗救助制度，有中国 特色的医疗保障体系框架初步形成。
建设、完善时期
完善现行医疗保障制度，加快发展步伐； 进一步加大财政对医疗保障的投入；
中国医疗保障制度形成的主要历程
（一）、初期的医疗保障 （二）、改革探索时期 （三）、建设与完善时期
初期的医疗保障
劳保医疗制度
公费医疗制度
农村合作医疗
实施时间 1951年
1952年
建国之初
适用范围 企业
机关、团体、事业 农民 单位
费用支付
享受劳保医疗的职工 符合政策的医疗费
患病到指定医院就医，用可报销。个人负
机制、基金管理机制、医疗服务补偿 机制都是符合改革需要的，能够发挥 应有的作用，是新型医疗保险制度不 可或缺的组成部分
1. 统筹基金超支问题；
2. 统筹基金与个人账户基金分配结 构的问题；
3. 缴费基数问题； 4. 基金征缴问题； 5. 大额医疗费用封顶问题等
扩大试点
对试点方案本身的问题、制度设计缺陷通过更 大范围的试点进一步检验方案，发现问题，寻找解 决的途径和办法。如医疗保险统筹基金超支问题， 不但两江超支，扩大试点的城市都超支，是制度设 计的问题。将“通道式”的统账结合方式改成统筹 基金与个人账户相结合又相对独立的“板块式”。
保险用药，4个仅限生育保险用药； ---中成药品种987个（其中甲类154个）； ---民族药品种45个。
（二）新版药品目录的主要变化
1、基本药物目录内的治疗性药品全部纳入目录甲类 2、新版目录共增加了260个药品，增幅为13.7%，
其中甲类药品增加了53个，增幅为11.8%。 3、对部分容易滥用的药品在支付范围上进行了限定，
主干层
个人、组织、 政府
托底层
政府
城镇职工 基本医疗
保险
城镇居民 基本医疗
保险
新型农村 合作医疗
城乡医疗救助
社会慈善捐助
医疗保障覆盖范围
1. 2004-2008年，全国城镇 基本医疗保险参保人数 从 1.09 亿 人 ， 增 加 到 3.18亿人;截至今年11月 底，已达到3.9亿人。
2. 2009年６月底，参加新 型农村合作医疗的人数 为8.3亿人。
134亿
累计结余 统筹基金2526亿 145亿 个人账户1339亿
2008年定点医疗机构
总计 69009
三级 3270
二级 12049
一级 以下
53690
（其中社区 12646，占 Hale Waihona Puke 8.3%）国 家 2004 版
药品目录共 有 药 品 1901
种，其中西 药 1031 种 ； 中药827种； 民 族 药 47 种 。
提纲
一、中国医疗保障制度形成的主要历程 二、中国医疗保障制度的现状 三、中国医疗保障制度改革的目标 四、国家医疗保险药品目录简介
一、中国医疗保障制度形成 的主要历程
看病难，看病贵
天价医疗费
2005年11月，中央电视台《新闻调查》节目一则关 于“天价医疗费”的报道，引起举国关注。
该报道详述了患者翁家与哈尔滨医科大学附属 第二医院(下称哈医大二院)的医疗费纠纷，历数医 院过度收费、管理混乱和过度治疗等行径。经过几 轮密集追踪报道，此事因花费总额达到“500万元 以上”的天价，成为2005年影响最大的医疗纠纷案。
城镇参保人数近年快速增长
基本医疗保险基金收支状况
城镇职工
城镇居民
2008年收 入
2008年支 出
累计结余
2885亿
155亿
2020亿
64亿
统筹基金2161亿 128亿 个人账户1142亿
基本医疗保险基金收支状况
城镇职工
城镇居民
2009年收 2783亿 入（1-11）
156亿
2009年支 2234亿 出（1-11）
医疗保险的管理模式
采用协议管理，对 服务人群、服务范 围、服务内容、服 务质量、结算办法、 结算标准等明确双 方的责任、权利和 义务。
利：服务全面周到 供需比较协调 促进医技进步
弊：诱发过度服务 费用可能失控
利：控制费用有效 限制过度服务 体现社会公平
弊：影响医技发展 服务供给不足
三、中国医疗保障制度改革的目 标
限定支付范围的药品比2004版增加了12% 4、积极探索建立谈判机制，对部分临床疗效确切，
有重大创新价值，但价格昂贵，可能对基金产生 风险的药品，研究制定谈判准入办法。
（三）、药品目录调整的原则
中成药：基本不考虑的药品
1、无正式标准的品种 2、食品药品监督管理局撤销文号的药品 3、非医疗保险责任范围的药品 关注点： B字号药品 性功能增强药，解酒药，治疗不育症药 有减肥、美容、生发作用的药
药费补贴；确定公 费医疗经费定额， 超支部分由个人自 付一定比例。
探索职工大病医疗 费用社会统筹
职工基本医疗保险改革试点 （两江试点）
1994年国家决定在江苏省镇江市和江西省九江市开 始职工医疗保险改革试点。
1996年试点范围进一步扩大到全国29个省（区、市） 的40多个试点城市。
两江试点的主要内容
探索离退休人员医 疗费用社会统筹
本着以支定筹的原 则，医疗费用由国 家、企业、个人三 方负担，增强了医 疗基金互助共济功 能和抗风险能力
为了增强公费医疗 公费医疗经费与享 享受者的费用意识、受者个人挂钩的办 节约意识、树立正 法：享受者个人就 确的就医行为，减 医时自负一定比例 少医疗资源的浪费 的医疗费；实行医
医疗保障的实施步骤
“三步走”：
第二步，2011-2015年，探索各项保障制度 之间衔接的有效途径。
缩小保障水平差距。 实现各项制度兼容和转换。 整合资源，实现医疗保障的集约化管理。 提高统筹层次。
医疗保障的实施步骤
“三步走”： 第三步，2016-2020年，基本建成覆盖 城乡的医疗保障体系
医疗联盟也于近日成立，患者转诊更方便。
中共十八大代表、新疆医科大学第一附属医院妇科主任丁岩8日在北 京接受记者采访时表示，近年来，新疆在医疗改革方面取得了很大的 成就。她希望中央今后能进一步发展社区医疗建设，加强基层医疗人 员的素质教育。她还建议发展网络医疗平台，例如，基层医院有疑难 杂症病例可由大医院通过网络对其进行指导治疗。
单方不予支付有99种， 单方及复方均不予支付有28种和1个类别
（一）国家医疗保险药品目录回顾
2004年《国家基本医疗保险、工伤保险保险药品目录》 — 适用范围扩大到工伤保险 — 西药品种1031个（其中甲类315个）、
中成药品种823个（其中甲类135个）、 民族药品种47个 — 中药饮片没有变化
医疗改革
医疗改革
中国医疗保障制度改革的目标
人人享有基本医疗保障 形成保障层次分明，制度边界清晰，
保障功能完善的医疗保障体系。
医疗保障的实施步骤
“三步走”：
第一步，到2010年把“四大板块”保障制度的框架 建立起来，初步实现制度的平稳运行和持续发展。
建立各项保障制度，扩大覆盖面和受益面。 建立稳定合理的筹资机制。 建立健全管理体制 建立社区平台和网络系统 建立监控系统
（三）、药品目录调整的原则
中成药：基本不考虑的药品
4、不利于生态保护的 关注点： 含保护动物脏器的 含珍稀药材的 稀有金属的 资源稀缺，自然难以再生的
提升新农合的管理能力和保障水平。 四大板块与多层次医疗保障协调发展。 把公共品的普及性、可及性和可选择性结合起来。
中广网北京11月10日消息 据中国之声《新闻纵横》报道，“民生”，是十八大 报告的关键词，胡锦涛同志在报告中提到，要“深化公立医院改革，鼓励社会办 医”。而变化也正在发生，北京协和医院率先推出24小时挂号新规，北京首个
明确职工医疗保险费用的筹资办法； 建立社会统筹医疗基金和职工个人医疗账户相结
合的制度； 建立对职工个人的医疗费用制约机制； 加强对医疗机构的制约； 建立了管理和监督制度。
两江试点的基本经验与问题
经验
问题
1、 建立社会统筹和个人相结合的社 会医疗保险模式是切实可行的； 2、相关的基金筹集机制、费用分担
卫生资源浪费严重 医疗保障覆盖面窄 管理和服务的社会化程度低 缺乏风险互助共济功能
二、改革探索时期
◆ 任何一项社会制度的确立，任何一项 社会政策的推行，都必然有其特定的经济 基础和社会环境。
◆ 随着经济体制改革的不断推进，经济 结构、所有制结构、企业结构等都发生变 化，公费医疗、劳保医疗制度已不适应改 革发展的需要，要开辟新路。
新型农村合作医疗试点
从2003年开始，本着多方筹资、农民自愿参加 的原则，在全国进行新农合试点。到2004年底，全 国共有310个县、1945万户6899万个农民参加了新 农合，参合率达到72.6%。
资金安排： 中央财政对中西部地区（除市区外）的参合农民
每年按人均10元安排补助资金，地方财政对新农合 的农民补助每年不低于10元。
（一）国家医疗保险药品目录回顾
2007年为适应城镇居民基本医疗保险试点的需要 — 适用范围扩大到居民医保 — 增加了36个儿童用药品种
（其中：西药13个，中成药23个） — 放宽了对儿童用药的剂型限制
（二）新版药品目录的主要变化
2009年《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》 调整后的新版目录西药和中成药品种共2151个。 ---西药品种1164 个（其中甲类349个），其中20个仅限工伤
基本上医疗费用个人 担比例约在10%左
不用负担
右
互助互济的医疗保障 制度，保障水平很低
初期医疗保障的作用
体现了新制度的优越性，使劳动者看 病就医由个人行为，转化为个人、企 业、社会和国家的共同责任；
有效地保障了广大劳动者的身体健康
调动了广大劳动者的生产积极性
初期医疗保障的弊端
缺乏稳定的医疗基金来源 医疗费用增长过快，财政不堪重负 对医疗供需双方缺乏有效的费用制约机制，医疗
二、改革探索时期
对现有制度进行完善 职工基本医疗保险改革试点（两江试点） 新型农村合作医疗试点 城镇居民医疗保险改革试点
对现有制度进行完善
公费医疗
劳保医疗
探索改革公费医疗 的管理体制，加大 医疗服务供方的责 任，把责权统一起 来
如上海试行了公费 医疗经费按定额拨 给单位自管与按享 受单位人数和定额 将经费拨给定点医 疗单位代管的管理 办法
统筹规划医疗保障体系建设，促进协调发展；
强化对医疗服务的调控和制约，建立有效监管机制；
坚持三改并举，推进医药卫生体制改革。
二、中国医疗保障制度的现状
中国医疗保障制度的现状
中国现行的医疗保障体系 医疗保障的管理模式
中国“三纵三横”的医疗保障体系
补充层
个人、组织、 社会
补充医疗保险 商业健康保险
2007年选择2至3个城市试点， 2008年新增229个试点城市。
城镇居民医疗保险改革试点
参保范围：
不属于城镇职工基本医疗保险制度覆盖范围 的大、中、小学生、少年儿童和其他非从业的城镇 居民。
筹资水平由各试点城市根据各地经济发展水 平和不同人群的基本医疗消费要求，并考虑当地居 民家庭和财政的负担能力确定。