内科呼吸系统总结

第三章 慢性支气管炎、慢性阻塞性肺疾病 第一节 慢性支气管炎 (chronic bronchitis) 一、慢性支气管炎:简称慢支,就是气管、支气管黏膜及其周围组织得慢性非特异性炎症。临床上以咳嗽、咳痰为主要症状,或有喘息,每年发病持续3个月或更长时间,连续两年或两年以上,并排除具有咳嗽、咳痰、喘息症状得其她疾病。 二、病理:支气管上皮细胞变性坏死脱落,后鳞状上皮化生,支气管壁得损伤修复过程反复发生,进而引起支气管结构重塑,进一步发展呈组塞性肺气肿--可见肺泡腔扩大,肺泡弹性纤维断裂。 三、临床表现 （一）症状: ①咳嗽:晨间咳嗽为主,睡眠时有阵咳或排痰。 ②咳痰:一般为白色粘液与浆液泡沫性,偶可带血。 ③喘息或气急:喘息明显称喘息性支气管炎;伴有肺气肿可变现为劳动或活动后气急。 （二）体征:早期多无异常体征,急性发作期可在背部或双肺底听到干、湿罗音,咳嗽后可减少或消失。 四、实验室检查或其她辅助检查 ①X线:反复发作者表现为:肺纹理增粗、紊乱---呈网状或条索状、斑点状阴影。以双下肺明显。 ②呼吸功能检查:最大呼气流速-容量曲线在75%与50%肺容量时流量明显下降。 ③血液检查:细菌感染时偶可出现白细胞总数与(或)中性粒细胞增高 ④痰液检查:可培养出致病菌,多为杆菌。 五、鉴别诊断 ①支气管哮喘:以刺激性咳嗽为特征,抗生素治疗无效,支气管激发试验阳性。 ②嗜酸性粒细胞性支气管炎:诱导痰检查嗜酸性粒细胞比例增加(≥3%)可以诊断。 ③肺结核:常伴发热、盗汗、乏力及消瘦等症状。痰液查找抗酸杆菌及胸部X线(上叶多发、斑片状改变)可鉴别。 ④支气管肺癌:数年吸烟史,顽固性刺激性咳嗽或过去有咳嗽时现性质改变,痰中可带血。 ⑤特发性肺纤维化:临床经过缓慢,胸部下后侧可闻爆破音。血气分析:动脉血氧分压下降。CT可见网格状改变。 ⑥支气管扩张:患者表现为反复大量咯脓痰或反复咯血。X线胸部拍片常见肺野纹理粗乱或呈卷发状。 ⑦其她引起慢性咳嗽得疾病:慢性咽炎、鼻后滴漏综合征、胃食管反流、某些心血管疾病等。 六、治疗 （一）急性加重期得治疗: ①控制感染:抗生素(左氧氟沙星、罗红霉素、阿莫西林等) ②镇咳祛痰:复方甘草合剂、复方氯化铵合剂、盐酸氨溴索等 ③平喘:有气喘者可用支气管扩张剂:氨茶碱、茶碱缓释剂、或β受体激动剂 （二）缓解期得治疗 ①戒烟、避免吸入有害气体或其她有害颗粒 ②增强体质,预防感冒(感冒一次,慢支病情加重一次) ③反复呼吸道感染者可试用免疫调节剂或中医中药 七、预后 部分患者可控制,部分患者可发展为慢阻肺甚至肺心病 第二节 慢性阻塞性肺疾病(COPD)chronic obstructive pulmonary disease 一、慢性阻塞性肺疾病(COPD):简称慢阻肺,就是以持续气流受限为特征得可以预防与治疗得疾病,其气流受限多呈进行性发展,与气道与肺组织对香烟烟雾等有害气体或有害颗粒得异常慢性炎症反应有关。 二、病因: 1、外因:吸烟、吸入职业粉尘与化学物质、空气污染、呼吸道感染、社会经济地位等 2、内因:遗传因子、气道高反应性、肺发育生长不良。 三、发病机制 1、炎症机制:气道、肺实质及肺血管得慢性炎症就是慢阻肺得特征性改变。中性粒细胞得活化与聚集就是慢阻肺炎症过程得重要环节,通过释放中性粒细胞弹性蛋白酶等活性物质引起慢性黏液高分泌状态并破坏肺实质。 2、蛋白酶-抗蛋白酶失衡机制 3、氧化应激机制 4、其她 四、病理生理 慢阻肺特征性得病理生理变化就是持续气流受限引致肺通气功能障碍 ①气体受限与气体限闭②气体交换异常③黏液高分泌④肺动脉高压 五、临床表现 （一）症状: 1、慢性咳嗽:8w以上咳嗽,常晨间咳嗽明显,夜间有阵咳或排痰 2、咳痰:一般为白色黏液或浆液性泡沫性痰,偶带血丝,清晨排痰较多,急性发作期痰量增多、可见脓痰。 3、气短或呼吸困难:早期在较剧烈活动时出现,后渐加重,以致日常活动甚至休息时也感到气短,就是慢阻肺得标志性症状。 4、喘息或胸闷:重症患者或急性加重期可出现 5、全身症状:晚期患者有体重下降,食欲减退,外周肌肉萎缩与功能障碍,精神抑郁与(或)焦虑等 （二）体征-----早期无异常,随进展可见: 1、视诊:桶状胸、呼吸变浅频率增快,严重可见缩唇呼吸 2、触诊:双侧语颤减弱 3、叩诊:肺部过清音,心浊音界缩小,肺下界与肝浊音界下降。 4、听诊:两肺呼吸音弱、呼气期延长,部分患者可闻湿/干性罗音 六、实验室检查及其她辅助检查 1、肺功能检查:①使用支气管扩张剂后FEV1/FVC＜0、7可确定为持续气流受限 ②FEV1占预计值得百分比:中重度气流受限得良好指标 ③使用支气管扩张剂后FEV1/FVC＜0、7为不能完全可逆得气流受阻 2、X线:特异性不强,早期无明显变化,后肺纹理增粗、紊乱,可有肺气肿改变 3、胸部CT检查:慢阻肺小气道改变,肺气肿得变化 4、血气检查:对确定发生低氧血症、高碳酸血症,酸碱平衡失调及判断呼衰类型有意义 5、其她:合并细菌感染时,外周血白细胞增高,核左移,痰培养可见致病细菌 ※肺功能分级 1级、轻度 FEV1%pred≥80% 2级、中度 FEV1%pred【50,80) 3级、重度 FEV1%pred【30,50) 4级、极重度 FEV1%pred＜30或＜50%伴有呼衰 七、鉴别诊断 1、哮喘:慢阻肺多为中年发病,哮喘多为早年(儿童期)发病,大多数哮喘患者得气流受限具有显著得可逆性,合理吸入GC等药物可控制病情 2、其她引起慢性咳嗽、咳痰症状得疾病 3、其她引起劳力性气促得疾病 4、其她原因所致得呼吸气腔扩大 八、并发症 1、慢性呼吸衰竭 2、自发性气胸 3、慢性肺源性心脏病 九、治疗 (一)稳定期治疗 1、教育戒烟,远离污染环境 2、支气管扩张药: ①β2肾上腺素受体激动剂:短效沙丁胺醇(100-200ug)、特布她林;长效沙美特罗、福莫特罗 ②抗胆碱能药:短效异丙托溴铵;长效噻托溴铵 ③茶碱类药物:茶碱缓释片或控释片;氨茶碱等 3、GC:对高风险者可用,常用(GC+β2激):沙美特罗+氟替卡松,福莫特罗+布地奈德 4、祛痰药--对痰不易咳出者可用,盐酸氨溴索 5、长期家庭氧疗:指征: ①血氧分压≤55mmHg或SaO2≤88%,有或没有高碳酸血症 ②血氧分压55-60mmHg或SaO2＜89%,并有肺动脉高压,心力衰竭所致水肿或RBC增多症 目得:使患者在静息状态下,达到血氧分压≥60mmHg与(或)SaO2升至90%以上。 (二)急性加重期治疗 1、确定急性加重得病因及病情严重程度安排门诊或住院 2、支气管扩张剂:严重者加大量,eg:沙丁胺醇500ug或异丙托溴铵500ug 3、低流量吸氧:一般吸入氧浓度为28%-30%,应避免吸氧浓度过高引起CO2潴留 4、抗生素:有脓性痰时。 5、糖皮质激素:口服泼尼松龙30-40mg/d,或甲泼尼龙40-80mg/天;连续5-7d 6、祛痰剂:溴己新8-16mg、盐酸氨溴索30mg/d,3次每天 第四章 支气管哮喘 bronchial asthma 一、支气管哮喘:就是由多种细胞及细胞组分参与得气道炎症性反应。细胞有:嗜酸性粒细胞、肥大细胞、T淋巴细胞、中性粒细胞、平滑肌细胞、气道上皮细胞等。 ※主要特征包括:气道慢性炎症,气道对多种刺激因素呈现得高反应性,广泛多变得可逆性气流受限以及随病程延长而导致得一系列气道结构得改变,即气道重构。 ※临床变现为反复发作得喘息、气急、胸闷或咳嗽等症状,常在夜间及凌晨发作或加重,多数患者可自行缓解或经治疗后缓解。 二、发病机制: 1、气道免疫-炎症机制: ①气道炎症形成机制:就是由多种炎症细胞、炎症介质与细胞因子共同参与、相互作用得结果。 ②气道高反应性:AHR,就是指气道对各种刺激因子呈现得高敏感程度,表现为患者接触这些刺激因子时气道出现过强或过早得收缩反应。 ③气道重构:就是哮喘得重要病理特征,因持续存在得气道炎症与反复得气道上皮损伤/修复。 2、神经调节机制:β-肾上腺素受体功能低下、胆碱能神经张力得增加、非肾上腺素能非胆碱能神经(NANC)得反应性增加。 三、病理 1、气道慢性炎症:气道上皮下多种炎症细胞浸润,以及气道粘膜下组织水肿、微血管通透性增加,支气管平滑肌痉挛,纤毛上皮细胞脱落,杯状细胞增生及气道分泌物增加等 2、气道重构:长期反复发作可见支气管平滑肌肥大/增生,气道上皮细胞黏液化生,上皮下胶原沉积及纤维化,血管增生以及基底膜增厚等 四、临床表现 （一）症状: 1、发作性伴有哮鸣音得呼气性呼吸困难(典型症状) 2、运动性哮喘:特别就是青少年,在运动就是出现 3、发作性咳嗽、胸闷 4、咳嗽变异性哮喘(CVA)--以咳嗽为唯一症状得哮喘 5、夜间及凌晨发作或加重为哮喘得重要临床特征。 （二）体征 1、体位:发作时病人采取端坐位,张口呼吸 2、头颈部:口唇紫绀,颈静脉在呼气时怒张 3、肺部:广泛哮鸣音,呼气延长;出现寂静胸并非好转可为加重 4、心脏:心率加快,奇脉,胸腹反常运动 五、实验室检查及其她检查 1、痰液检查 2、肺功能检查: ①通气功能检测:以FEV1/FVC%＜70%或FEV1低于正常预计值得80%为判断气流受限得重要指标。 ②支气管激发试验:常用吸入激发剂为:乙酰甲胆碱及组胺。适用于非哮喘发作期、FEV1在正常预计值70%以上得患者。 ③支气管舒张试验:常用吸入舒张剂为沙丁胺醇、特布她林 ④PEF及其变异率确定:昼夜PEF变异率≥20%,提示存在可逆性得气道改变。 3、胸部X线、CT检查 4、特异性变应原测试 5、动脉血气分析: 轻 中 重 血氧分压 正常 降低 严重降低 血氧饱与度 ＞95% 91-95% ＜90% 二氧化碳分压 ＜40mmHg ≤45mmHg ＞45mmHg pH 正常或轻度升高 升高 降低

六、诊断 （一）诊断标准:符合1-4条或4、5条者可确诊。 1、反复发作喘息、气急、胸闷或咳嗽,多与接触变应原、冷空气、物理化学性刺激、病毒性上感、运动有关。 2、发作时在双肺可闻及散在或弥漫性、以呼气相为主得哮鸣音,呼气相延长 3、上述症状可经平喘药治疗后缓解或自行缓解。 4、除外其她疾病所引起得喘息、气急、胸闷或咳嗽。 5、临床表现不典型者应有下列三项之一:①支气管激发或运动试验阳性②支气管舒张试验