泌尿系结石导致肾后性肾功能衰竭的微创手术疗效探讨

泌尿系结石微创治疗进展

本文阐述微创技术在泌尿系结石治疗中的进展，以进一步规范体外冲击波碎石术、输尿管镜碎石术、经皮肾镜碎石术、腹腔镜切口取石术的适应证及禁忌证，为医生更好掌握微创治疗的术式提供参考。

标签： 泌尿系结石；体外冲击波碎石术；输尿管镜碎石术；经皮肾镜碎石术；腹腔镜切口取石术

泌尿系结石是泌尿外科最为常见的疾病之一，传统开放手术因创伤大、手术繁琐已经很少使用。近年来随着微创外科技术的发展以及腔镜器械的改进，利用腔镜进行微创手术治疗泌尿系结石的取石率显著提高、并发症明显减少，而且患者痛苦轻、恢复快，目前这些手术主要包括体外冲击波碎石术（extracorporeal

shock wave lithotripsy，ESWL）、输尿管镜碎石术（ureteroscopy lithotripsy，URL）、经皮肾镜碎石术（percutaneous nephrolithotripsy，PCNL）、腹腔镜输尿管取石术（retroperitoneal laparoscopic ureterolithotomy，RUL）等。本文就泌尿系结石微创治疗进展综述如下：

1 体外冲击波碎石术（ESWL）

体外冲击波碎石机成功的临床应用使得泌尿系结石进入非手术治疗时代，开创了泌尿外科结石治疗的新局面，被誉为“上尿路结石治疗的革命”。自德国学者1982年首次报道成功应用体外冲击波碎石机治疗肾结石以来，经过20余年的发展，ESWL适应证不断扩大，碎石机不断改进，其创伤小、价廉、疗效好的优点也一直延续。体外冲击波碎石机根据冲击波发生源的不同主要分为液电冲击波、电磁冲击波及液电复式脉冲波3大类，目前临床使用较多的是电磁冲击波发生源，其具有无噪音、焦点稳定、对心脏无损伤等优点，但组织损伤面积较大，而液电复式脉冲波损伤面积较少、疗效确切，是体外冲击波碎石机的未来发展方向。戴礼记等[1]采用国产HB-WSWL-VG型低能量、X线B超双定位的液电式碎石机治疗上尿路结石，一次碎石成功率为78.2%，二次碎石成功率为20.0%，6周内结石排净率为98.0%，与传统液电式碎石机相比具有能量低、损伤小、焦点定位准确等优点。

１００　Ｉ临床研究　中国医药指南２０１０年１２月第８卷第３６期Ｇｕｉｄｅ　ｏｆＣｈｉｎａ　Ｍｅｄｉｃｉｎｅ，Ｄｅｃｅｍｂｅｒ　２０１０，Ｖｏ１．８，Ｎｏ．３６　

难，有轻微松动，牙龈红肿充血　。评价为优秀和良好的人数作为有　

效人数。　

１＿３．２治疗２年后疗效评价标准　

成功：即患牙无疼痛，牙齿咀嚼功能正常，无叩击痛，牙龈无红　肿、瘘管，ｘ线片显示根管充填完好、根尖无异常。失败：即患牙有　

疼痛，叩击痛明显，不能正常咀嚼，或有牙龈红肿、瘘管等；ｘ线片　

显示根尖周组织病变阴影、牙根吸收等　】。　

１．４统计学分析　

使用ＳＰＳＳ　１　３．０统计软件进行统计分析。　

２结果　

２．１治疗７２ｈ后两组患者临床治疗效果比较　治疗组：优秀２９例，良好７例，差３例，总有效率为９２．３１％；对　

照组：成功２２例，良好１ｌ例，失败６例，总有效率为８４．６２％。组间比　

较，呈显著性差异　＜Ｏ．０５）。　

２．２治疗２年后两组患者临床治疗效果比较　

治疗组：成功３７例，失败２例，总有效率为９４．８７％。对照组：成　

功３５例，失败４例，总有效率为８９．７４％。组间比较，呈显著性差异　

（Ｐ＜０．０５）。　

３讨论　

急性牙髓炎发病急、疼痛剧烈，且疼痛分自发性和阵发性痛，温　

度的刺激可使病情加重、疼痛常不能定位。大部分患者疼痛常在夜间　发作。急性牙髓炎的治疗应先进行紧急处理，如开髓引流、安抚镇　

痛、药物镇痛等，待症状稍带缓解后再行牙髓病治疗。急性牙髓炎可　

由细菌、物理和化学因素引起，其中最为常见的是以细菌感染的龋齿　

引起的急性牙髓炎。它的主要感染途径为龋洞进入牙髓，当深龋洞进　入牙髓时，细菌及毒素通过牙本原小管进入髓腔引起牙髓感染　。　

根管治疗是修复和保存，而不是删除它严重破损或受感染的牙齿。　

几十年前，根管治疗常常是痛苦的。近年来，随着医疗科技的飞速发　

展、一次性根管治疗术治疗急性牙髓炎有了长足的进步。它可以在清理　

根管后立即封闭根管，去除髓腔坏死组织，这样既隔绝了感染源，也避　

微创治疗药物结晶梗阻导致急性肾功能衰竭13例临床分析

【摘要】目的总结微创治疗药物结晶梗阻导致急性肾功能衰竭的疗效。方法回顾性分析药物结晶梗阻导致急性肾功能衰竭患者的临床资料。结果13例患者均成功置入双j管解除梗阻，短时间肾功能全部恢复正常，无并发症。结论微创治疗药物结晶梗阻导致急性肾功能衰竭疗效满意。

【关键词】药物结晶；急性肾功能衰竭；双j管

2005年4月至2011年10月，我院共收治药物结晶梗阻导致急性肾功能衰竭患者13例，采用积极的微创治疗，效果满意。现报告如下：

1资料与方法

1.1临床资料本组13例，男7例，女6例，年龄19-40岁，平均32岁。术前均有在外院静脉输注头孢类药物病史。12例追问病史证实为“头孢曲松钠”，1例追问病史为头孢类，具体药名不详。所有患者均为输液后突发腰痛，随后出现无尿或少尿，就诊时无尿或少尿时间为6小时-72小时，平均14小时。其中无尿9例，少尿4例，尿量100-250ml/d。所有患者泌尿系b超：双肾轻度积水，膀胱无尿，其中4例双输尿管下段有泥沙样回声，后不伴声影（范围3-4cm）；腹部平片未见阳性结石影；肾功能：尿素氮11-28mmol/l，肌酐160-580umol/l。

1.2治疗方法13例患者入院后行静脉补液、解痉扩管、利尿等治疗仍无尿，急诊膀胱镜下放置双j管，术中发现膀胱及双输尿管开口有少许白色结晶体附着，用异物钳清除开口处结晶体，用输尿管导管试插开口时有少许结晶体溢出，10例顺利放入输尿管导管，拨出输尿管导管，在斑马导丝引导下放置5f双j管（其中7例放置双侧，3例因一侧输尿管开口堵塞严重仅放置一侧），3例插管失败，改急诊在连硬外麻下行输尿管镜检，术中见双输尿管下段有大量白色颗粒状结晶物，清除结晶体，放置5f双j管，术后放置尿管，记24小时尿量。

2结果

13例患者均在微创下成功放置双j管。术后患者腰痛缓解，患者病程即刻进入多尿期。术后24小时尿量1300-4200ml，术后3-7天复查肾功能恢复正常。住院时间4-8天，平均6天。术后1月拨双j管，随访1-3月，复查泌尿系b超双肾无积水，3例置管一侧的患者半月后肾分泌造影双肾输尿管膀胱显影良好，无梗阻表现。

Ｊｏｕｒｎａｌ　ｏｆ　Ｑｉｑｉｈａｒ　Ｍｅｄｉｅａｌ　Ｃｏｌｌｅｇｅ，２００８，Ｖｏ１．２９，Ｎｏ．１１　上尿路结石急性　肾功能衰竭的输尿管镜处理　陈建义　【摘要】　目的探讨上尿路结石急性肾功能衰竭快捷有效的治疗方法。方法使用经尿道输尿管　肾镜电视监视下气压弹道碎石的方法以及置入输尿管导管或双“Ｊ”引流处理上尿路结石急性肾功能衰　竭２ｏ例。结果　处理后１７例尿量逐渐恢复正常，血尿素氮（ＢＵＮ）、肌酐（Ｃｒ）下降至正常或接近正常。　３例因输尿管息肉及输尿管狭窄中转开放性手术治疗。结论　经输尿管肾镜气压弹道碎石技术治疗上　尿路结石急性肾功能衰竭，是一种简易快捷、安全有效、损伤小，并且可以同时处理双侧输尿管结石，术　后恢复快的治疗方法。　【关键词】尿路结石　肾功能衰竭　急性输尿管镜检查碎石术　２００３年５月￣２００８年１月，我院采用经尿道输尿管’肾镜　治疗上尿路结石１５３例，其中合并不同程度的急性肾功能衰　竭２ｏ例，收到良好效果。现报告如下。　１　临床资料　１．１　一般资料本组２ｏ例中，男１３例，女７例，年龄２６～６８　岁，平均４１岁。双侧输尿管结石１５例，一侧输尿管结石、对　侧肾或双’肾结石５例。中下段结石１３例，上段结石７例。少　尿１８例，少尿时间３～６天，尿量１００～３００　ｍｌ；无尿２例，无　尿眵间１～４天。血尿素氮（ＢＵＮ）１４～３６　ｍｍｏｌ／Ｉ　，平均２２．６　ｍｍｏｌ／Ｉ　；血肌酐（Ｃｒ）３２０～１６９７　ｍｏｌ／Ｉ　，平均５６０￣ｍｏｌ／Ｉ　。　腹部平片示阳性结石１８例，２例阴性结石经ＣＴ检查确诊。　Ｂ超检查示肾重度积水１６例。结石横径０．８～１，２　ｃｍ。　１．２　设备　１）德国ｗ０Ｉ　Ｆ　８．０／９．８Ｆ输尿管硬镜；２）瑞士　ＥＭＳ气压弹道碎石机；３）ＭＣＣ液压灌注泵；４）ＳＯＮＹ电视监　视系统。　１．３治疗方法患者经连续硬膜外麻醉后，取膀胱截石位，　将输尿管镜经尿道插入膀胱，在Ｆ３输尿管导管或麻醉科使　用的硬膜外导管的引导下，在灌注泵灌注生理盐水液压扩张　后，将输尿管镜插入输尿管，看到结石后使用气压弹道碎石机　将结石击碎，用取石钳或套石篮取出较大颗粒状结石，小碎石　留待其自行排出。遇较小输尿管息肉，用鳄嘴钳取出息肉后　在留置导引管的情况下碎石。上段输尿管结石如落人肾盂，　不必勉强碎石，待术后肾功能恢复正常再行体外冲击波碎石　处理。大部分结石取出后，输尿管内选择留置双“Ｊ’’管、输尿　管导管或麻醉科使用的硬膜外导管作内支架引流。术中发现　有输尿管粘膜损伤或碎石存留较多者，每侧留两条输尿管导　管或硬膜外导管，以利粘膜修复和结石排出，防止石街形成。　输尿管导管或硬膜外导管３～５天拔除，双“Ｊ”管２～４周拔　除。　２结果　２．１术后排石情况　１３例输尿管中下段结石一次碎石成　功，大部分碎石术中排人膀胱。术后１周复查，输尿管及膀胱　内结石均排净。７例输尿管上段结石中，３例因输尿管炎性息　肉较大，输尿管肾镜不能到达结石部位，改开放性手术处理。　其余４例成功碎石，部分碎石上移人肾盂，术后２周行体　作者单位：河南省开封市第二人民医院泌尿外科　邮　编４７５０００　收稿日期２００８—０３～１１　外冲击波碎石治疗，２个月后Ｂ超复查结石排出。　２．２术后肾功能恢复情况所有碎石成功的病例，术后即进　人多尿期。２周后复查ＢＵＮ、Ｃｒ均降至正常或接近正常。其　中１例痛风双侧输尿管石街，术前ＢＵＮ　２６　ｍｍｏｌ／Ｌ，Ｃｒ　１６９７　ｍｏｌ／Ｌ，术后２周复查，ＢＵＮ降至１１．２　ｍｍｏｌ／Ｉ　，Ｃｒ　２０７　ｍｏｌ／Ｉ　，各种临床症状缓解。　３讨论　上尿路结石梗阻导致的’肾后性急性肾功能衰竭，是泌尿　外科急重症，延误治疗或处理不当可导致病情加重，造成多器　官功能障碍甚至死亡。肾后性急性肾功能衰竭肾功能的损害　与梗阻的时间关系密切，梗阻在３６ｈ内解除者，’肾功能可完全　恢复；梗阻２～６周者，约５Ｏ　肾功能可恢复；超过６周者，’肾　功能很难恢复Ｌ　。因此抢救成功的关键是尽快查明梗阻原　因，确定梗阻部位，及时地解除梗阻引流尿液，恢复’肾功能。　以往此类患者常需采用逆行输尿管插管的方法来确诊和引　流，如逆行插管失败，则需急诊行经皮’肾盂穿刺造瘘术暂时引　流尿液，待肾功能恢复后再行经造瘘管造影或泌尿系下行造　影确诊，然后手术治疗。部分危重患者术前需作多次血液透　析，凝血机制和器官功能都受影响，手术风险更大。有时需分　次手术才能完全解除梗阻，增加了患者的痛苦和负担。而输　尿管镜技术检查治疗一次完成，镜下看到结石后可以立即进　行碎石处理，出血少，损伤小，成功率高，安全而且恢复快ｌ２　Ｊ。　本组的治疗结果说明，使用输尿管肾镜气压弹道碎石技术治　疗上尿路结石梗阻所致的急性肾功能衰竭，不仅能进一步明　确梗阻原因，治疗原发病，解除梗阻引流尿液，而且可以同时　处理双侧输尿管内不同部位的结石，避免了传统的开放性手　术风险大、有时需多次手术才能解除梗阻的缺点　Ｉ。在处理　输尿管结石上效果更是优于开放性手术，术后结石排净率高。　相对于开放性手术，更简便快捷。在治疗过程中，能够顺利地　将输尿管肾镜插入到结石部位是碎石成功的前提。我们使用　的输尿管肾镜镜体较细，为Ｆ８．０～９．８，在液压灌注泵注液扩　张后一般可以将输尿管镜顺利插入输尿管口。人镜前先向输　尿管内插入Ｆ３输尿管导管可以作为输尿管镜进入的引导标　记，顺引导管进镜，并始终保持引导管在视野的中央，这样可　以防止输尿管穿孔、撕裂、出血等并发症的发生，而且同时可　以引流输尿管’纾盂内灌注液，减轻肾盂内压力，防止因灌注压　力过高导致术中术后腰部疼痛。人镜成功后应适当降低注水　的压力，使其既能保持输尿管扩张，视野清晰，