急性心肌梗死溶栓治疗知情同意书

溶栓操作知情同意书
患者姓名：{姓名} 年龄：{年龄} 性别：{性别}
病区：{当前病区} 床号：{当前床号} 患者ID号：{住院号}
目前诊断及依据：{最后诊断}
拟进行检查及治疗手术名称：溶栓
风险告知部分：
鉴于患者所患疾病，需实施本项手术，但本项手术/操作是一种创伤性医疗手段，存在一定的医疗风险，特此郑重向患者或家属告知，施行本项手术的术中或术后可能发生的意外情况和并发症，包括但不限于：
1.药物过敏反应。

2.出血，包括脑出血、消化道出血等，内科治疗效果不佳。

3.溶栓不成功。

4.溶栓过程中出现严重的心律失常。

5.其他意外。

如果不进行手术/操作，患者可能面临的风险是：
医师签字：年月日
手术/操作志愿申请及授权委托部分：
经过医生的详细告知，我已经充分了解病情，施行手术/操作的原因及其必要性，以及上述风险，并理解这是目前医学上难以避免的风险，经过认真考虑，我同意接受此项手术/操作，并有充分的思想准备愿意承担可能面临的风险。

患者签字：日期：年月日家属签字：与患者关系：日期：年月日
手术/操作拒绝声明部分：
经过医生详细告知，我已经充分了解病情及不进行手术/操作可能发生的后果。

经认真考虑，我自主决定拒绝手术/操作治疗，并且愿意承担因不施行手术/操作而发生的一切后果。

特此签字声明。

患者签字：日期：年月日家属签字：与患者关系：日期：年月日
注：1.本同意书原则上应由患者亲自签具，家属可以但并非必须签字。

2.在患者本人丧失行为能力或因保护性医疗无法签字时，需由其法定代理人作为家属签字。

此时本《知情同意书》依患者同代理人签署的《患者授权书》的存在而生效。

rt-PA溶栓治疗知情同意书姓名_______ 性别____ 年龄____ 科别_______ 床号________住院号_______ 根据您的临床症状、体征及CT检查结果，考虑您的脑部发生了严重的病变，医学上称为脑梗死或是缺血性脑卒中。

这种病变，是因您脑部的血流被血栓—栓塞阻断所造成，有可能产生永久性的伤害。

如果有方法可以快速溶解血栓，就有可能减少因血栓阻塞所致的脑部损害程度。

rt-PA，中文名叫重组组织型纤溶酶原激活剂，能够溶解血栓，目前被认为是对缺血性脑卒中最有效的药物治疗方式。

患缺血性脑卒中的病人只有不到三分之一的机会，可恢复到正常功能，您若使用这种血栓溶解剂将会增加33%复原的机会。

但rt-PA虽然是目前最好的治疗方式，它有一定的风险性：100个使用这种血栓溶解剂的病人，约有6个病人可能引起症状性颅内出血的风险，严重者也可能导致死亡（不用这种血栓溶解剂的病人症状性颅内出血的机率为0、6%）。

但是研究显示此种药物可以降低缺血性脑卒中患者的死亡率。

您目前病情符合rt-PA溶栓治疗条件，这种溶解剂在缺血型脑卒中发生后越早使用效果越佳。

但由于患者病情的关系及个体差异，施行该治疗我们没有办法保证不会发生严重的颅内或是身体其他部位的出血，及可能出现的其他医疗风险和不良后果，但在治疗后，我们将密切注意一切变化，并尽一切可能来防止并发症或意外的发生，但在现有医学科学技术条件水平尚不能完全避免，一旦发生，医务人员将按医疗原则进行全力抢救、治疗，但仍可能导致病人残疾甚至死亡。

如家属、患者本人及关系人完全理解治疗过程中可能发生的危险，并同意该治疗和承担诊疗费用，请书面表明意愿并签字。

谈话医生：年月日时分治疗可能出现的并发症及不良后果：1．注射部位创面、脏器出血及其他部位出血。

特别是脑出血、消化道出血。

重者可致死亡。

2．极少数患者出现药物过敏发应（寻麻疹、支气管痉挛、低血压）。

3．极少数患者会出现胆固醇栓塞或形成血栓，并导致相应器官病变如肾脏病变后可导致肾功能衰竭。

静脉溶栓治疗知情同意书疾病介绍和治疗建议：医生已告知我患有疾病名称: 需要进行rt-PA静脉溶栓治疗。

rt-PA静脉溶栓是目前治疗超急性脑梗塞（发病时间＜4.5小时）的最行之有效的手段，是具有极强的溶解血栓、抑制血栓进展和促进血管再通，重建闭塞血管血流以改善瘫痪肢体功能的有效治疗措施。

根据病情，选择性给经静脉给予rt-PA50mg（0.9mg/kg）。

在治疗前、中、后医生要监测我的症状、体征、凝血功能及头颅CT等，以评判静脉溶栓治疗的疗效及副作用。

手术潜在风险和对策医生告知我如下rt-PA静脉溶栓治疗可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出。

具体的治疗剂量根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我治疗的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。

1. 我理解此治疗方案可能发生的风险和医生的对策：_1) 我理解我可能出现闭塞血管供血区及其他部位(颅内、消化道、泌尿系统等）的出血，严重者可加速或导致死亡。

2) 我理解我可能出现用药后症状没有任何改善。

3) 我理解如果我年龄较大，患有高血压、痛风等慢性疾病，以上这些风险可能会加大，或者在治疗中或治疗后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。

2 我理解治疗中或治疗后不遵医嘱，可能影响治疗效果。

特殊风险或主要高危因素：我理解根据我个人的病情，我可能出现未包括在上述所交待并发症以外的风险：1.过敏反应：术中所有药物可能造成皮肤过敏、呼吸困难、过敏性休克、溶血反应。

2.栓塞：全身各脏器（心、脑、肺、视网膜、肾、及四肢等）血管的栓塞3.其它无法预测的风险。

一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。

患者知情选择：●我的医生已经告知我将要进行的治疗及治疗后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次治疗的相关问题。

●我同意在治疗中医生可以根据我的病情对预定的治疗方式做出调整。

●我并未得到治疗百分之百成功的许诺。

溶栓治疗同意书
患者姓名：性别：年龄：科室：科床号：病案号：
入院时间：
术前诊断：
拟行治疗：静脉溶栓治疗
现与病人（或家属、单位领导）详谈治疗的需要性、危险性以及治疗中、治疗后可能发生的意外问题。

一、需要性:
溶解血管内栓子，防止栓塞进一步加重，导致呼吸、循环衰竭。

二、可能发生的问题:
1、表面出血：穿刺部位出血或血管损伤。

2、内出血：胃肠道或泌尿生殖道、后腹膜、中枢神经系统或实质器官出血。

3、由于身体或疾病本身原因（糖尿病），溶栓后易发生手术部位的感染或导致全身感染、中毒性休克发生、重要脏器功能衰竭，可致生命危险。

4、栓子脱落致肺栓塞及其他脏器栓塞等，可致生命危险。

5、由于溶栓效果不佳，需要其他进一步治疗。

谈话医师：年月日
谈话医师：年月日
经谈话医生详细解释，本人（或家属、单位领导）对以上内容已经理解，知道手术及围术期的风险，但为了解除本人（病人）的病痛，愿意与医生共同承担风险，同意（或要求）手术治疗。

本人（或家属）还郑重授权医师在实施手术中，如出现术前无法预料告知的特殊情况，为了抢救本人（病人）的生命或为了本人（病人）根本利益，医师可根据具体情况，而采取必要的救治措施。

同意治疗人签名：
与病人的关系：年月日。