中国医疗卫生体制改革的回顾与展望
作者：复旦大学经济学院公共经济学系教授蔡江南
1978年，我国开始了人类历史上规模最大的经济体制改革，并在短短的30年中发生了震撼世界的变化。我国的经济体制改革从农村包围城市，从农业到工业，逐步扩大到服务行业和社会生活的各个领域，而我国的医疗卫生体制无论是在经济体制改革之前还是之后，都是经济体制的简单附属物，至今还没有形成符合自身特点的医疗卫生体制。因此，只有从经济体制的变化来了解我国医疗卫生体制的变化，才能加深对我国医疗卫生体制改革的过程和问题的理解。
尽管经济体制改革前后我国的医疗卫生体制均依附于经济体制，但两者在改革前后却出现了令人深思的两种反差。在改革前的传统计划经济体制下，我国的国民经济发展和人民生活水平处于落后和停滞的状态。然而，医疗卫生领域的发展却成为我国社会发展的一个亮点；而在以分散决策和市场化为导向的经济体制改革后，我国的国民经济和人民生活水平有了飞速发展，但医疗卫生领域的状况却引来了人们的普遍抱怨。
由此看来，简单地将一个国家的医疗卫生体制与经济体制捆绑在一起，并不能保证其医疗卫生体制符合经济发展和人民的需要。
需方风险分担机制的瓦解和重建
我国的医疗卫生体制从来没有形成过相对独立于经济体制的医疗费用风险分担机制。在经济体制改革前，我国的医疗卫生体制具有一种事实上的医疗费用风险分担功能，它是通过三个途径实现的。
首先是在国有和集体经济的基础上进行的企事业单位内部的医疗费用风险分担。在城镇中，在政府和事业单位实行的公费医疗制度以及在国有和集体企业中实行的劳保医疗制度，使得医疗费用风险首先得以在一个单位的职工之间进行分担；在农村中，合作医疗同样首先将医疗费用风险在农业集体中进行分担。
其次，尽管改革前的医疗保险在形式上是以雇主为单位的风险分担机制，但由于国家实行的是统收统支、政企不分的财政“大锅饭”制度，医疗费用风险事实上得以在企业之间、行业之间、地区之间和城乡之间进行再分担。
第三，医疗费用风险除了通过医疗保险的形式分担之外，还通过政府财政对医疗卫生供给方的经济支援形式分担，同时还通过严格控制医疗服务、药品和医疗设备的价格来减少风险。国家对农村医疗机构的基本建设、设备购置、人员工资，以及农村的公共卫生也给予一定的财政补助。这种财政补助使得医疗卫生供给方能够降低医疗服务收费，或为某些服务实行免费提供了条件，从而在名义上实现了医疗费用风险在社会范围内的分担。
因此，经济体制改革前，我国存在着一种高度依附于传统计划经济体制的医疗费用风险社会分担机制。高度公有化的所有制经济基础、统收统支的国家财政体制和国家
对医疗卫生供给方的财政补贴和严格的价格控制，是这种传统医疗费用风险分担机制得以生存的基本条件。而随着经济体制改革对这些基本条件带来的冲击，原来的医疗费用风险社会分担机制随之失去了存在的基础。经济体制改革后，原有医疗卫生体制的变化首先便是从传统筹资基础的瓦解开始的。
农村集体经济的瓦解，使得原有的农村合作医疗失去了资金来源。其后，在筹资问题没有解决的情况下，政府多次重建农村合作医疗的尝试都没有成功。而2003年开始的新型农村合作医疗的试点，是在政府出钱的基础上，加上农民自己的一小部分资金，在农村地区重建初级和低水平的医疗费用风险分担机制。
经济体制改革之前，城市地区实行的公费医疗和劳保医疗制度，已经在可持续性上出现了问题：一方面，医疗服务的需求不断增长，同时在医疗服务使用上浪费现象严重；另一方面，政府财政和企业财力都难以应付医疗费用的持续上涨。经济体制改革后，政府的投入难以支持原来包括医疗保障在内的福利制度，而企业经营自主权的建立则意味着政府财政不再为企业承担无限的资金保障。在这种情况下，国有老企业(有着众多退休人员)一旦因经营管理不善而陷入困境，便难以承受企业的劳保医疗负担。这表明，经济体制的变革也使得以往城市中的医疗费用风险分担机制失去了赖以生存的经济基础。
经济体制改革以来，我国医疗费用风险分担机制的瓦解也清楚地反映在医疗卫生费用筹资结构的剧烈变化上。从1978年至2005年间，我国的人均卫生费用增长了43倍——-从15元增长至662元；占人均国民收入的比重从3%增长至4.7%。与此同时，人均卫生费用中由个人直接支付的部分增长了114倍，从1978年的3元增长至2005年的346元；人均卫生费用份额也从20%增长至52%。与个人份额的增长趋势相反，政府直接承担的人均卫生费用只增长了23倍，占卫生费用的份额从1978年的32%下降至2005年的18%；由社会承担的人均卫生费用增长了27倍，占卫生费用的份额从48%下降至30%。
医疗费用风险分担机制的瓦解，在2000年左右达到了极端：政府承担的卫生费用在2000年下降至经济体制改革以来的最低点，为15.5%；个人直接承担的卫生费用份额在2001年达到最高点，为60%。
从上世纪90年代末起，我国开始了重建医疗费用风险分担机制的过程，我国政府在其中发挥了组织和领导作用：1998年开始了城镇职工医疗保险制度的建设；2003年开始了新型农村合作医疗的试点；2005年开始医疗救助制度的建设；2007年又开始了城镇居民医疗保险制度的试点。从2000年起，我国的医疗卫生费用筹资结构开始出现变化，医疗卫生费用风险社会分担的功能开始提高。
但是，在我国目前的医疗卫生费用的筹资结构中，个人的直接付费部分仍然高达52%，距离一个合理的医疗费用风险分担机制仍然相差很远。因此，我国的筹资社会机制重建虽然已经开始，但仍有一段很长的路要走。笔者认为，虽然医疗费用风险分担机制可以对市场化经济体制的有效运行起到保护和促进作用，但它本身不必简单照搬市场机制。而且，医疗费用风险分担机制越是要在更大的社会范围内进行，市场机制在筹资上的作用就越发有限。每个国家的医疗费用风险分担机制都千差万别，我国需要根据自身的情况，进行探索和尝试。
供方的市场创收冲动和快速发展
在经济体制改革以前，高度集中的公有制经济基础和统收统支的财政体制，为国家对医疗卫生机构的财务补贴提供了经济基础。政府的卫生支出基本上用于补偿卫生机构人头经费和基本建设投资。在这种统收统支的管理体制下，医疗卫生机构既不需要也不允许进行市场创收活动。
以放权让利、分散决策和市场化为导向的经济体制改革在我国的逐步深入展开，极大地促进和提高了社会生产力，取得了惊人的成就。同样，我国的医疗卫生体制改革也沿袭着经济体制改革的思路和做法，政府在对医疗机构的财政支持上采取了逐步减弱的办法，将医疗机构推向市场，让其八仙过海，各显神通，自己养活自己。目前，政府给予卫生机构的财政资助只占到卫生机构收入的10%左右，卫生机构必须通过市场取得90%左右的收入。因此，尽管目前名义上3/4的医院仍归国有，80%的卫生人员仍在国有卫生机构内就业，我国的医疗卫生机构(特别是医院)却已基本上成为自负盈亏的经济实体。
从现有的医疗卫生机构的组织方式来看，一方面在行政管理的权限上，特别是在医疗卫生机构领导人的任免上，大多保留着传统计划经济体制下高度集中的行政管理方式；另一方面，医疗卫生机构在资金循环上已在很大程度上要自己养活自己。这种二元化的混合体制创造出了我国医疗卫生机构的独特行为方式，即一方面在资金来源上具有很强的创收动力，另一方面在资金的使用上则偏好对基本建设的投资而无法对医务人员的劳务报酬进行合理补偿。
现有医疗卫生机构的组织方式除了具有二元化的混合体制特征之外，还具有另一个很重要的特征，即由医生、医院、药品和检查项目四位一体组成的一元化经济利益共同体。在我国现有的医疗卫生体制下，医生可以通过让病人多住院、多检查和使用更多、更贵的药品来获得更多的经济利益。从2005年对9643家公立医院和妇婴保健院的收入统计来看，其来自于药品和各种检查项目的收入占总收入的53%，医疗卫生机构将从药品和检查项目中获得的收入部分地用于补偿医务人员的劳务收入。可以说，医疗卫生机构二元化的混合体制给医疗卫生机构和医务人员提供了创收的动力，医生、医院、药品和检查项目四位一体组成的一元化经济利益共同体又为医疗卫生机构和医务人员
提供了创收的强大手段。
不可否认的是，政府大幅度地减少对医疗机构的财政资助，将其推向市场，扩大了医疗机构的资金来源，推动了医疗卫生事业的发展。1978年～2006年，我国卫生机构总数从约17万家增加至31万余家，增加了82%。医院总数则从9000多家增加至1. 9万多家，翻了一倍多。同时，医院床位数从1978年的110万张增加到2005年的25 6万张，增长了1.3倍；卫生人员和医生人数也分别增长了81%和93%。由于我国总人口在同一时期只增长了37%，因此人均医疗卫生资源在这一时期有了显著增长。
医改面临看病贵和公平性的挑战
目前，我国医疗卫生体制面临看病贵和公平性这两个相互联系的问题的挑战。从我国2005年卫生总费用占国民收入4.7%和人均卫生费用662元来看，卫生费用的宏观规模和人均水平与经济发展的水平基本相吻合，并没有出现过高的问题。因此，我国
