(医学课件)心力衰竭的疑难病例讨论

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既往史与家族史： 有胃溃疡病史四年。 高血压史10年；用普萘洛尔和氢氯噻嗪治疗效
果欠佳。 有慢性关节炎史。 有糖尿病家族史。 无过敏史。 患者未控制饮食。
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心衰的症状、体征—右心衰
体循环淤血为主的症状。
凹陷性水肿（踝、四肢、全身），体重 增加
胸、腹水
胃肠道（食欲差、腹胀、腹痛、便秘） 肾脏（夜尿多、蛋白尿） 肝淤血（肝肿大、心源性肝硬化） 肝颈静脉反流征
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全心衰
具有左右心衰的临床表现 左心衰患者出现右心衰时左心衰症状往
往会改善。
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心功能分级
NYHA心功能分级 Ⅰ级：体力活动不受限，日常活动不引起过
度乏力、呼吸困难或心悸
Ⅱ级：体力活动轻度受限，休息时无症状，
日常活动即引起乏力、呼吸困难或心悸
什么是心衰
传统的定义为在循环血量与血管舒缩功 能正常时，由于心脏作功不正常而使心 排血量不足以满足全身代谢对血流的需 要，而出现的临床综合症。
表现为静脉系统淤血和动脉系统供血不 足。
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心衰的分类
左心衰、右心衰、全心衰 急性心衰、慢性心衰 收缩功能不全、舒张功能不全
辅助检查：
胸片提示双侧少量胸腔积液，心脏扩大。 心电图左室面高电压，未见ST-T缺血样改

SPO2 90%。
• 心电图
• 胸片
• 超声心动图提示严重的扩张型心肌病，左心室明 显扩大，射血分数10%，伴重度弥散性运动减低。 二尖瓣中度返流，左心房压升高。右心室轻度扩 大，收缩功能弥散性中度减低。肺动脉压升高， 估测压力73mmHg，双房中度扩大。下腔静脉中 度扩张。
• 诊断 • 下一步诊治
• 入院后第3天，开始给予卡维地洛3.125mg bid。 继续滴定增加ACEI剂量，更改为长效的赖诺普利 10mg qd，口服利尿剂减至40mg qd。
• 入院后第4天，患者出院，总利尿量4.5L。能自由 走动，短距离走动无气短的感觉，无端坐呼吸和 夜间阵发性呼吸困难，仍感乏力。
出院医嘱
• 患者情况继续保持良好。每4个月重复做一次超声 心动图检查。
• 电解质肾功：Na 137mmol/l，K 4.6mmol/l，CL 104mmol/l，BUN 24 mg/dL，CR 1.2 mg/dL。
• 心肌酶谱：BNP 1247 pg/mL，肌钙蛋白 0.05 ng/ mL。 • 血气分析：PH 7.40，PO2 62mmHg，PCO2 33mmHg，
• 患者感觉运动耐量恢复到了发病前的状态。但超 声心动图显示射血分数只有10%～20%的轻度恢 复。左心室仍然扩大呈球形。右心室功能改善， 只有轻微扩大。肺动脉压仍然是高的，估测峰肺 动脉压为49mmHg。
• 心电生理专家仍然强烈建议植入体内除颤仪，同 时考虑双心室起搏。患者拒绝该建议，开始使用 螺内酯25mg。
心肌收缩力
高血压、瓣膜狭窄（半月瓣）
前负荷 （舒张期容量）
心脏机械结 构完整性
心排血量
心率
后负荷 （射血阻抗）
房室收缩 协调性
病因及分类

病例讨论
患者xxx，男性，65岁 乏力气短5月余，加重2周。
• 患者缘于5个多月前无明显诱因出现全身乏力和活 动后气短症状。初期症状较轻，下班后可骑车回 家，轻松爬上四层楼。2周前受凉后出现发热、肌 肉酸痛、头痛，无寒战、胸痛等不适，乏力明显， 不能再骑自行车，只能上一层楼。比以往早睡， 曾在夜间因阵发性呼吸困难而憋醒，需坐位才能 缓解。
• 患者有“高血压”病史，但未规律用药及监测。 否认“糖尿病”史，有“阑尾和扁桃体切除史”。 有吸烟史20余年，戒烟2年。
• 患者父亲患有“冠心病、心力衰竭”，89岁去世 。母亲也患有“心衰”，83岁死于“癌症”。兄 弟姐妹没有明确的心脏病史。
初步诊断 诊断依据 下一步诊治
• 血常规：WBC 9.5x109/L，N 70.2%，RBC 5.0x1012/L， HGB 152g/l，PLT 135x109/L。
原发性心肌损害：缺血性心肌损害 心肌炎或心肌病 心肌代谢障碍 （糖尿病性心肌病等）
心肌收缩力
高血压、瓣膜狭窄（半月瓣）
前负荷 （舒张期容量）
心脏机械结 构完整性
心排血量
心率
后负荷 （射血阻抗全的诱因
1.感染:
1)交感兴奋,代谢率升高导致心肌耗氧量升高 2)心率加快导致供血供氧相对减少 3)病原微生物直接损伤心肌 4)合并呼吸道病变时,肺循环阻力增大加重右心室负担
• 入院后第4天，患者出院，总利尿量4.5L。能自由 走动，短距离走动无气短的感觉，无端坐呼吸和 夜间阵发性呼吸困难，仍感乏力。
出院医嘱
• 患者情况继续保持良好。每4个月重复做一次超声 心动图检查。
• 患者感觉运动耐量恢复到了发病前的状态。但超 声心动图显示射血分数只有10%～20%的轻度恢 复。左心室仍然扩大呈球形。右心室功能改善， 只有轻微扩大。肺动脉压仍然是高的，估测峰肺 动脉压为49mmHg。

CRP 对心血管疾病是个独立的风险因子！ 血清 CRP 浓度若高个四分之一则增加1.5 至 7 倍的风险 。
束支传导阻滞
病因学目前尚无定论
机理可能是束支传导系统或其周围组织发 生理
诊断： 风湿性心脏病
二尖瓣狭窄合并关闭不全 心律失常—心房颤动
—完全性右束支传导阻滞 慢性充血性心力衰竭 高血压病
病例总结：
病人21岁以前感染过溶血性链球菌 风湿性关节炎并发风湿性心脏病 风湿性心瓣膜狭窄及关闭不全(伴高血压）
心脏前后负荷增加 心脏失代偿 心力衰竭 肺心病
老年性常见疾病
循环系统疾病 ：高血压、缺血性心脏病、 肺心病、 心律失常与传导阻滞、心力衰竭 呼吸系统疾病：肺气肿、肺炎、慢性支气管炎 内分泌系统疾病：糖尿病、高脂血症、高尿酸血 症 消化系统疾病：骨质疏松、营养不良、便秘 神经系统疾病：脑卒中、老年性痴呆、血管性痴 呆
感染 过度劳累或情绪激动 血压增高 心律失常 血电解质紊乱 洋地黄过量或不足 容量负荷
CRP与心力衰竭
健康人身上存在量非常少， 平均浓度大约 1 mg/l，在疾病急性反应期超过 400 mg/l。 活化补体系统 ，引发连串免疫发炎 。
CRP 亦能调控内毒素引起的休克，并抑制 化学趋化作用，也会影响细胞呼吸链的作 用。
发现血压升高，最高达 180~185/100~110mmHg，未规律服药， 未监测。否认糖尿病史。否认药物过敏史。 吸烟30余年，1包半/天。饮酒30余年，半 斤/天。
查体：BP：160/90mmHg，P：64次/分， 口唇略发绀，双肺可闻及满肺哮鸣音及 少量细湿罗音。心尖搏动弥散，位于第 Ⅴ肋间腋中线上。心尖部触及震颤。叩 诊心界扩大。心律不齐，S1强弱不等， A2=P2，心尖部可闻及III级收缩期杂音， 舒张期隆隆样杂音。腹部膨隆，腹软， 无压痛，肝脾触诊不满意，双下肢轻度 可凹性水肿。