医疗机构校验申请书(个体诊所)批准文号字（）第号医
疗机构校验申请书（个体诊所）申请单位（章）法定代表人（主要负责人）（章）□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□登
记号（医疗机构代码）申请日期年月日丹东市卫生局制表1 医疗机构简况
医疗机构名称开业日期年月登记号(医疗机构代码)
□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□医疗机构地址电话传真邮政编码□□□□□□法定代表人姓名性别□男□女主要负责人姓名性别□男□女
出
批准文号字（）第号
医疗机构校验申请书
（个体诊所）
申请单位（章）
法定代表人
（主要负责人）（章）
□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□
登记号
（医疗机构代码）
申请日期年月日
丹东市卫生局制
况简构机疗医 1 表．
医疗机构名开业
登记医疗机构代码) □□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□
医疗机构地
电传邮政编码□□□□□
姓性别□性别□男□姓
法□代出生年出生年专专职职职职最高学最高学
每牙使牙椅建面
资金总固定资万流动资万
诊疗科常药技术职执业范
表2 校验结论登记事项
—年度校验
校验日期：年月日
校验结果（划√）：合格（）暂缓（）暂缓至年月日暂缓原因：
1、不符合《医疗机构基本标准》
表3 核准校验事
纸，按顺序排列；用文件夹装订。A4备注：所有材料一律用．
