业中小企业技术改造项目验收申请表
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工业中小企业技术改项目
验收申请表
项目名称：
承担单位：（加盖企业公章）
注册地址及邮编：
项目负责人：
法定代表人：
填表日期：
北京市经济和信息化委员会印制 2 填 表 说 明
一、制表目的：
本表是为全面了解工业中小企业技术改造项目的完成情况而设计的，是工业中小企业技术改造项目验收工作的重要依据。
二、填表要求
1．本表必须用印刷字体填写，并由单位负责人签署意见和加盖单位公章。
2．表内各项内容要求真实准确，文字简明扼要，不得虚报、谎报。
3．表格及文字部分的各项内容不得空缺，无内容时填“无”，数据有小数时，按四舍五入取整数填写。
三、报送期限：
承担工业中小企业技术改造项目的单位应在项目竣工后的半年内填报本验收表。
四、报送方式：
承担工业中小企业技术改造项目的单位应在报送期限内，准备好本验收申请表，连同其他验收资料报送到本地区中小企业主管部门。
五、单位需提供的相关附件
1. 工业中小企业技术改造项目验收申请表；
2. 项目验收总结报告（包括技术总结）；
3. 竣工财务决算报告;
4. 有资质的中介机构出具的专项审计报告；
5. 验收工作所要求的其他材料；
6. 区(县)中小企业主管部门验收意见。
六、附 注
表二中的5、6项只需贷款贴息项目填写，填写不下部分可作加页处理。 3 表一 企业（单位）概况
企业名称 企业性质 成立时间
联 系 人 办公电话 手机
职工总数 其中：技术人员总数 主管部门
企业注册资本（万元） 总资产
（万元） 净资产
（万元）
企业占地面积（亩） 建筑面积
（平方米） 生产地址
1、企业基本概况
2、企业上年经济效益指标（万元）
销售收入 利 润 税 金
主要产品名称 产 量 销售量 销售额 备 注
4 表二 项目执行概况
1、项目建设内容和达产目标
2、总投资完成情况（万元）
计划投资及资金来源 实际完成投资及资金来源
计划总投资 实际完成总投资
其中：固定资产投资 其中：固定资产投资
（1）财政资金 （1）财政资金
（2）银行贷款 （2）银行贷款
（3）自 筹 （3）自 筹
（4）其他融资 （4）其他融资
铺底流动资金 铺底流动资金
3、实际投资构成（万元）
设备购置费 设备安装费
软件购置 建筑工程费
技术开发费 技术转让费
建设期利息 技术资料费
试验外协 鉴定验收费
检测费 管理费
租赁费 差旅费
模具费 铺底流动资金
其他 合计 5 续表二 项目执行概况
4、财政支持资金使用明细（万元）
序号 用途 金额
1
2
……
合计
5、银行贷款付息及还款情况（万元）
合同号 贷款银行 贷款本金 贷款起止日期 贷款利率 实际还款额 实际付息
合计
6、银行贷款资金使用情况（万元）
序号 金额 用途
1
2
3
4
……
合计 6 续表二 项目执行概况
7、项目完成后实际经济效益※、社会效益，达到的技术指标，产品市场情况，及今后两年
经济效益预测
※ 经济效益按年产量、销售额、利税、创汇、节汇等数字说明，要与合同书或承诺书约定的效益目标对比。
7 表三 项目执行工作总结摘要
主要内容包括 ：1．资金落实与使用情况 2．项目实施进度与经济、技术指标完成情况 3．项目产品市场开发与销售网络情况 4．项目执行对企业发展起到的作用 5. 补助资金在项目实施及企业发展中所起到的作用 6. 存在问题 7. 其他说明及建议
8 编号：技改项目验收[年度] 号
工业中小企业技术改造项目验收意见书
项目名称
承担单位
资金计划批次 支持方式 支持金额
（万元）
验收小组
意 见
验收小组组长（签章）：
年 月 日
区（县）中小企业主管部门
验收意见
根据验收小组意见和对验收材料的审查与研究，我单位验收意见如下：
（ ）验收合格；（ ）需要复议；（ ）验收不合格。
中小企业主管部门： 盖章（公章）
年 月 日 9
工业中小企业技术改造项目验收小组成员名单
姓 名 单 位 职务/职称 签 字
