结算账户授权委托书

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结算账户授权委托书
通联支付网络服务股份有限公司:
(授权单位名称)由于 原因,
现委托 (被授权人姓名及身份证号),以其个人银行账户作为
本单位申请、使用贵司支付服务的交易结算账户。
授权结算账户信息如下:
账户名称:
开户行(具体到支行):
账号:
授权单位:
授权单位营业执照号:
授权单位盖章:
授权单位法定代表人签字:
授权日期: 年 月 日
授权单位/被授权人声明:
1、保证本授权委托书中的签字、盖章真实有效,并承担因虚假签名、盖章而产生的所有法律责任;
2、保证所有支付结算资金系授权单位合法经营款项,承诺在授权范围内办理业务,并保证严格依照法律法规履行
纳税义务;
3、保证使用个人账户接收支付结算资金不侵犯授权单位及相关权利人(包括不限于授权单位的股东、债权人等)
的合法权益;
4、保证因违反上述声明内容或触犯相关法律法规或支付业务监管规章或规定导致的所有责任,均由本单位及被授
权人承担,与通联支付网络服务股份有限公司无关。

被授权人签字并捺印指纹:

签字日期: 年 月 日
注:此授权书需同时提交被授权人身份证复印件(本人签字),并加盖授权单位公章方为有效。

(以下内容由通联支付网络服务股份有限公司填写确认)
是否见证面签:□是 □否

面签见证人(签字): 面签时间: 年 月 日