电子病历质控_曼荼罗软件

(精品电子病历质控方法与流程电子病历质控是指对医疗机构使用的电子病历进行系统性的审核和监控，以确保病历的准确性、完整性和连续性，提高医疗质量和安全。

以下是一个精品电子病历质控方法与流程的详细介绍。

一、方法1.设立电子病历质控小组：由医务部、信息科、质控科等相关部门的专业人员组成，负责制定和执行电子病历质控工作。

2.制定标准和规范：根据国家和行业相关的规定、标准和指南，制定电子病历的录入、管理、查询等方面的标准和规范，明确医生、护士和其他医务人员的责任和义务。

3.审核病历录入质量：通过抽样的方式对电子病历的录入过程和结果进行审核，确保信息的准确性和完整性。

对于差错或不规范的情况，及时进行纠正，并对相关人员进行培训和指导。

4.检查病历信息的连续性：通过检查电子病历的更新记录和修改记录，确保病历信息的连续性和完整性。

对于发现的不连续的情况，及时进行调查和处理。

5.建立风险评估体系：根据电子病历的质量都进行风险评估，识别可能存在的问题和风险，在风险较高的领域采取相应的措施，预防和纠正潜在的问题。

6.定期开展培训与教育：定期对医生、护士和其他医务人员进行病历质控知识和技能的培训，提高他们对电子病历质控工作的重视和能力。

7.病历审查和评估：定期对电子病历进行审查和评估，包括病历的完整性、准确性、规范性和连续性等方面的质量。

根据评估结果，进行问题分析和改进措施的制定和实施。

二、流程1.病历录入阶段：在患者就诊时，医务人员根据患者的病情和治疗方案，录入相关的电子病历信息。

在这个阶段，可以使用自动化的检查工具，对病历信息进行验证和审核，确保录入的准确性和规范性。

2.病历审核阶段：在病历录入后，由质控小组对病历进行审核，检查病历信息的完整性和准确性。

如果发现问题或差错，及时与相关人员进行沟通和纠正。

3.病历管理阶段：质控小组对已审核的病历进行分类和管理，确保病历的连续性和持久性。

在这个阶段，可以使用合适的技术和工具，对病历进行查询和分析，提供及时、准确的医疗信息。

欢迎阅读住院电子病历质量监控管理系统的监控内容和方法
1、住院病历的质量管理，是医院医疗质量管理的重点工作。

随着电子病历的应有，需要对住院病历的质量管理，提供更先进、更有效的管理方法和手段。

电子病历的质量监控管理，可以充分利用电子病历数字化的特点，按卫生部、省卫生厅和医院的要求，对各项质量监控指标实行实施动态过程监控，自动记录各种病历书写项目完成的内容和时间、质量是否符合要求，进行评分评级。

更为重要的是，电子病历系统根据动态监控结果，自动提示医务人员，让医务人员及时改进，提高病历书写质量和医疗质量；使医院领导、医疗质量管理部门、科主任、医务人员通过软件系统及时
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会诊、病历、（3
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病历完成时间的时限监控，是病历质量管理的重要内容。

电子病历时限监控，需要在电子病历完成的过程中，及时提示医务人员应该完成的时间，避免出现超过时限的质量问题。

时限监控控制的方法时限以小时为单位，时限为“0”表示该项目必须在起始时间之前完成；规定时限监控起始和结束时间：以第一条医嘱下达时间作为监控起始时间，而不能以病人开入院证或到达护士站作为起始时间（因病人不一定能够马上入院或接受主管医生的处理）；以相应工作完成时间作为每项监控的结束时间；以下达出院医嘱的执行时间为所有监控结束时间，如果取消出院医嘱，恢复时限监控；每个相关的医生都必须在电子病历系统中，设置住院医师及其上级医师；医院可以增加或修改时限监控的内容。

时限监控的内容、起始和结束时间见下表：。

第1页目录质控篇2第一章质控评分标准维护....................................................................... ..2§1.1 添加评分标准 (2)§1.2 修改评分标准 (3)§1.3 添加评分大项 (4)§1.4 修改评分大项 (5)§1.5 删除评分大项 (6)§1.6 添加评分标准细项 (7)§1.7 修改评分标准细项 (7)§1.8 删除评分标准细项 (8)第二章质控手动评分 (9)§2.1 选择评分患者 (9)§2.2 进入患者评分 (10)第三章质控规则维护 (12)§3.1 添加质控规则 (12)§3.2 修改质控规则 (15)第四章质控规则引用维护 (16)第五章质控缺陷统计查询 (17)§5.1 选择查询条件 (18)§5.2 统计查询 (19)第六章质控实时监控 (23)§6.1 选择患者 (23)§6.2 生成缺陷 (224)第七章质控病案合格率查询 (26)§7.1 科室病案合格率查询情况 (27)第八章科室质控汇总查询 (28)§8.1 科室质控汇总查询 (28)第九章科室质控明细查询 (29)§9.1 科室质控明细查询 (29)第十章科室评分 (30)§10.1 科室评分 (30)第十一章终末评分 (31)§11.1 终末评分 (31)第2页质控篇第一章质控评分标准维护【功能简介】质控评分标准维护主要用于维护质控的评分标准，为质控评分提供基础的评分标准数据。

用来对在院患者的病历进行监控和对出院患者的病历进行评分。

【界面图示】图1-1 质控评分标准维护主界面【操作描述】医务人员登录后，单击“电子病历质控维护”-“质控评分标准维护”菜单，进入质控评分标准维护窗口。

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电子病历质控管理系统的设计与实现某市级医院因为患者人数多以致等候时间长 , 与医生交流时间短而造成的交流不到位 , 就诊流程复杂 , 患者没法理解进而就诊体验差。

为提高管理水平 , 该医院实行了电子病历系统 , 也为医院进一步提高医疗质量创建了条件。

电子病历的质量控制是提高医院医疗质量的重要手段 , 跟着电子病历的宽泛应用 , 医院特别关注对电子病历进行及时质量监控 , 所以某市级医院希望经过信息技术成立电子病历质控管理系统。

论文的主要贡献是介绍了电子病历发展的背景和基本状况,依据某市级医院电子病历质控管理系统的业务需求剖析的结果 , 达成了需求定义及业务流程的剖析 , 选用 UML建模语言睁开详细的纲要设计工作 , 环绕数据库、功能模块睁开了详尽设计。

达成对电子病历质控管理系统的设计工作后, 需要详细开发编写系统的功能, 展现不一样模块的中心页面图、实现的部分代码片段 , 此外 , 依据软件测试理论对电子病历质控管理的功能与系统性能提出了有针对性的测试。

电子病历质控管理系统选用主流的 B/S 阅读器、服务器模式 , 依据 MVC面向对象思想 , 借助 SSH框架、Shiro 权限框架达成功能的开发 , 使用 Nginx 反向代理服务器进行部署。

电子病历质控管理系统的质量控制人员借助阅读器端的jsp 、html 页面对系统进行恳求 , 将恳求传达至后台服务器端。

在的定义下跳转至对应Action, 借助Spring 框架的 Service 服务进行逻辑办理 , 利用 Hibernate 映照详细的 DAO,负责同数据库睁开电子病历质控数据的交互 , 储存中心数据的数据库是 MySql。

电子病历质控管理系统主要实现质控保护、环节 / 终末质控、医疗流程管理、病历管理、医院中心管理、特别病人 / 事件监控等。

质控保护用于对证控分类、质控子类、质控评分项目等进行保护与办理。

环节 / 终末质控负责对环节 / 终末的病历评分、质控记录、病历缺点、质控工作流、项目达成率等进行查问与评分办理。

病历质量管理工具及应用病历质量管理是医院医疗质量管理的重要组成部分，其目的是提升病历的准确性、完整性、规范性和可读性，保证医疗记录的及时性和连续性，为医疗过程提供可靠的依据，并为医疗质量评价和医疗事故的调查提供有效支持。

为了实现病历质量管理的目标，可以借助各种工具和应用来辅助进行管理和评价。

一、病历质量管理工具1. 病历书写规范：制定并推广病历书写规范是提高病历质量的基础工作。

病历书写规范包括病历内容、格式、用语、缩写等方面的要求，旨在使病历具备准确性、完整性、规范性和可读性。

2. 电子病历系统：电子病历系统可以提供自动化的病历记录和管理功能，大大减少了纸质病历的使用和管理工作，方便医务人员查阅和修改病历，同时可以通过系统自动生成一些常用的病历文书，提高病历的准确性和规范性。

3. 病历审核工具：病历审核工具可以用于对病历进行自动化的审核和评价。

通过对病历的内容、格式、用语等进行检查，可以及时发现和纠正病历中存在的问题，提高病历的质量。

4. 病历质量评价指标系统：制定科学合理的病历质量评价指标系统对病历质量进行评价和监控。

病历质量评价指标系统包括病历的准确性、完整性、规范性、可读性等方面的指标，通过定期对病历进行抽样检查和评价，可以了解病历的质量水平，并针对问题提出改进措施。

5. 病历质量评审小组：建立病历质量评审小组，定期对病历进行评审，发现和纠正病历中存在的问题，指导医务人员改进病历书写技巧和规范，提升病历的质量。

评审小组可以由医疗质量管理部门的专业人员组成，也可以邀请相关科室的医生和护士参与。

二、病历质量管理应用1. 病历书写培训：定期组织病历书写培训，对医务人员进行病历书写要求和技巧的培训，提高病历的准确性和规范性。

培训内容可以包括病历书写的基本知识、注意事项、常见问题和纠错方法等。

2. 审核和反馈：定期对医务人员的病历进行审核和反馈。

通过对病历的审核，发现和指出病历中存在的问题，并及时给予反馈和指导。

电子病历首页数据质量管理与控制指标1. 背景介绍电子病历是医疗机构记录患者就诊信息的重要工具。

保证电子病历首页数据的质量是提高医疗信息管理工作效率的关键。

本文档旨在提出电子病历首页数据质量管理与控制的指标，以确保数据的准确性和完整性。

2. 数据质量管理指标为了保证电子病历首页数据的质量，以下是一些关键的管理指标：2.1 数据准确性- 严格按照规定的数据录入标准填写电子病历首页数据；- 对患者基本信息、病情描述、诊断结果等关键信息进行校验和核实；- 避免数据录入错误，如拼写错误、数字错误等；- 定期进行数据清洗和审核，及时纠正不准确的数据。

2.2 数据完整性- 确保电子病历首页数据内容的完整性，包括填写全部必要字段；- 监测缺失数据，及时补充遗漏的信息；- 尽量避免遗漏重要的诊断、治疗和用药信息；- 提供明确的指导和培训，确保医务人员正确理解并遵循完整性的要求。

2.3 数据一致性- 确定统一的数据标准和格式，保证不同人员填写的数据一致；- 对同一患者的不同记录进行比对，确保数据一致性；- 定期进行数据比对和整合，及时发现和解决数据一致性问题。

2.4 数据安全性- 保护患者隐私，采取合适的隐私保护措施；- 建立合理的权限管理机制，确保只有授权人员才能访问和修改电子病历首页数据；- 备份电子病历首页数据，防止数据丢失和损坏；- 加强网络安全，防止数据被非法获取和篡改。

3. 实施控制指南为了有效管理和控制电子病历首页数据质量，以下是一些实施控制指南：3.1 培训和教育- 提供有针对性的培训和教育，使医务人员熟悉并正确理解数据质量管理的要求；- 定期组织培训和考核，持续提高医务人员的数据录入能力和质量意识。

3.2 审核和监测- 设立专门的数据质量管理团队，负责数据审核和监测工作；- 建立数据审核流程和标准，确保对电子病历首页数据的全面和及时审核；- 追踪和监测数据质量指标，及时发现和解决数据质量问题。

3.3 技术支持与改进- 建立高效的信息系统，提供可靠的数据录入工具和界面；- 提供即时的技术支持，解决医务人员在数据录入过程中遇到的问题；- 收集用户反馈，不断改进和优化电子病历首页数据管理系统。

电子病历质控怎么做质量是医院管理工作永恒的主题，医院的生存和发展与管理的质量息息相关，而在医疗质量管理当中，病历质量的管理和控制又是一个重要的环节。

电子病历是医院信息化建设的核心环节，做好电子病历的质量控制，并且制定有力的监管措施，对于推进医院管理向科学化、规范化、专业化、精细化、信息化五个方面发展都具有重要的意义。

一、书写过程中的质量控制电子病历系统的应用，颠覆了传统的手工病历书写模式，同时也对医政管理部门关于电子病历书写的质量控制，提出了新的挑战。

电子病历系统的应用，容易出现大面积的复制粘贴，逻辑错误，时间节点记录不精确等问题，因此需要实时、自动、智能、全过程的对病历质量进行监控，避免低级错误的出现，进一步提高电子病历的书写质量。

1. 书写时限的自动提醒与自动检查某三甲医院根据原卫生部颁布的《病历书写基本规范》（卫医政发[2010]11号）文件要求，以及《电子病历基本规范（试行）》的规定，按照病历内容书写的时限要求，做成实时提醒，只要医师登陆电子病历系统，就能在每个患者的书写界面得到病程书写时限的提示，使医师能够随时了解病历书写的时限要求，避免超时完成电子病历，造成不必要的纠纷。

其中主要包括：（1）入院记录要在24小时内完成（2）首次病程记录要在入院8小时内完成；（3）一周要有2次主治医师查房记录，一次（副）主任医师查房记录；（4）手术记录要在手术完成24小时内书写；（5）入院后首次上级医师查房记录的时限提醒；（6）普通会诊要在会诊发出后48小时内完成等。

同时医师可以在病历自查界面进行病历书写时限的自检，能够按照自检的评分分值进行甲乙丙级病案的等级划分，强化病历书写时限的重要性，提高病历书写时限的知晓程度，避免丙级病案的出现。

2. 相同内容的自动提取在病历书写的过程中，有一些相同的内容，需要在不同的病历格式中进行记录，因此，部分内容在不同的病历记录格式内做成了自动提取项目。

如出院记录内的出院诊断、病案首页内的出院诊断均自动从入院记录内的确定诊断及补充诊断提取，病案首页可以调整诊断的顺序；手术记录、术前小结记录、术前讨论记录中的术前诊断要保持一致，均是自动提取入院记录的确定诊断；患者入院记录的基本信息、年龄均是自动提取入院时的登记信息；手术记录中的手术开始时间、结束时间、手术医师姓名均自动从手术麻醉系统中提取；病案首页内的出院/死亡时间均是自动提取移动护理上记录的出院/死亡时间；保证病历内容的前后一致性，避免低级错误的出现。

2024年电子病历软件市场分析报告1. 引言本报告旨在对电子病历软件市场进行全面深入的调查和分析。

通过对市场规模、竞争态势、发展趋势等方面的研究，为相关企业提供数据支持和战略指导。

2. 市场概述电子病历软件是指用于电子化记录、储存和管理医疗数据的软件系统。

近年来，随着医疗信息化的推进和大数据技术的发展，电子病历软件市场快速增长。

市场需求主要来自医疗机构、医生和患者。

3. 市场规模根据数据统计，2019年全球电子病历软件市场规模约为100亿美元，并以年均增长率10%的速度增长。

预计到2025年，市场规模将达到200亿美元。

4. 市场竞争态势4.1 主要厂商目前，全球电子病历软件市场主要由以下几家厂商垄断：美国Epic Systems Corporation、Cerner Corporation、Athenahealth、Allscripts Healthcare Solutions等。

这些公司凭借其技术实力、产品质量和市场份额在市场上占据领先地位。

4.2 新兴厂商尽管市场竞争激烈，但仍存在一些新兴厂商具备挑战传统巨头的潜力。

例如中国的联影医疗、尚医云等企业，它们在技术创新、价格策略和市场拓展方面表现出色。

4.3 市场竞争优势在电子病历软件市场中，企业的竞争优势主要体现在以下几个方面：•技术创新能力：不断提高软件的功能性、稳定性和可用性。

•用户需求满足度：根据医疗机构和医生的需求定制软件功能，并提供良好的售后服务。

•品牌影响力：利用品牌知名度和口碑效应吸引更多用户。

•价格竞争力：提供合理的价格体系，满足不同医疗机构的经济要求。

5. 市场发展趋势5.1 云计算与大数据随着云计算和大数据技术的成熟，电子病历软件市场将迎来更多的创新和发展机会。

云计算可以实现软件的在线访问和共享，大数据分析可以为医疗决策提供更多的依据。

5.2 移动化应用移动智能设备的普及将推动电子病历软件的移动化应用。

医生可以通过手机或平板电脑随时随地查看和编辑病历数据，提高工作效率和便捷性。

住院电子病历质量监控管理系统的监控内容和方法
1、住院病历的质量管理，是医院医疗质量管理的重点工作。

随着电子病历的应有，需要对住院病历的质量管理，提供更先进、更有效的管理方法和手段。

电子病历的质量监控管理，可以充分利用电子病历数字化的特点，按卫生部、省卫生厅和医院的要求，对各项质量监控指标实行实施动态过程监控，自动记录各种病历书写项目完成的内容和时间、质量是否符合要求，进行评分评级。

更为重要的是，电子病历系统根据动态监控结果，自动提示医务人员，让医务人员及时改进，提高
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会诊、病历、（3
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中。

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病历完成时间的时限监控，是病历质量管理的重要内容。

电子病历时限监控，需要在电子病历完成的过程中，及时提示医务人员应该完成的时间，避免出现超过时限的质量问题。

时限监控控制的方法时限以小时为单位，时限为“0”表示该项目必须在起始时间之前完成；规定时限监控起始和结束时间：以第一条医嘱下达时间作为监控起始时间，而不能以病人开入院证或到达护士站作为起始时间（因病人不一定能够马上入院或接受主管医生的处理）；以相应工作完成时间作为每项监控的结束时间；以下达出院医嘱的执行时间为所有监控结束时间，如果取消出院医嘱，恢复时限监控；每个相关的医生都必须在电子病历系统中，设置住院医师及其上级医师；医院可以增加或修改时限监控的内容。

时限监控的内容、起始和结束时间见下表：。

基于人工智能的电子病历质控体系的建设与研究一、概述随着人工智能技术的飞速发展，越来越多的领域开始应用这一技术，其中就包括医疗健康行业。

基于人工智能的电子病历质控体系的建设与研究，正是在这样的背景下应运而生的。

本文将围绕这一主题，探讨如何利用人工智能技术提高电子病历的质量，为医生和患者提供更加便捷、高效的医疗服务。

首先我们要明确电子病历的重要性，电子病历作为医生诊断、治疗疾病的依据，其准确性和完整性直接关系到患者的健康。

然而传统的电子病历质量控制手段往往存在诸多不足，如人工审核耗时长、易出错等。

因此引入人工智能技术，实现电子病历的自动质控，无疑是一个理想的解决方案。

1. 背景介绍：电子病历质控体系的建设与研究现状和意义；首先让我们来了解一下电子病历质控体系的概念，简单来说它就是一个通过人工智能技术对电子病历进行自动、智能的质量控制和评估的过程。

这个过程包括了对电子病历的内容、结构、格式等方面进行全面、准确的检查和分析，从而确保电子病历的质量达到一定的标准。

那么为什么我们需要建立这样一个质控体系呢？其实原因很简单，那就是为了提高医疗服务的质量和效率。

通过电子病历质控体系，我们可以更加方便、快速地发现和纠正电子病历中的问题，从而降低医疗事故的发生率，提高患者的满意度。

此外这个质控体系还可以帮助医生更好地了解患者的病情，为他们提供更加精准、个性化的治疗方案。

2. 目的和意义：探讨基于人工智能的电子病历质控体系的建设与应用随着科技的不断发展，人工智能技术逐渐渗透到各个领域，为人们的生活带来了极大的便利。

在医疗行业，基于人工智能的电子病历质控体系的建设与应用具有重要的现实意义。

首先它可以提高医疗质量和效率，降低误诊率和漏诊率。

通过对海量病历数据的深度挖掘和分析，人工智能系统可以帮助医生快速发现潜在的诊疗问题，提高诊断的准确性和可靠性。

其次它有助于优化医疗资源配置，提高医疗服务水平。

通过智能推荐算法，患者可以更方便地找到合适的医生和医院，实现精准就医。

电子病历系统自动校验的质控规则根据患者的人群特征，对医生所开出的药品处方、检查申请单、检验申请单，判断是否存在禁忌。

禁忌包括禁用、慎用、忌用。

人群特征包括年龄、孕产哺乳、功能不全、个人史（吸烟饮酒等）、过敏、疾病等。

操作说明病例质检质检范围依据国家和地区的病历质量评价标准，对病历做书写规范的智能质量控制。

病历涵盖病案首页、入院记录、病程记录、出院记录。

质控包括四个方面，时效性、完整性、一致性和逻辑性。

时效性，主要是对病历书写的时限做质控。

如入院记录必须在患者入院24小时内完成。

完整性，主要是对病历内容的规范性做质控。

如既往史的各项书写内容要求。

一致性，主要是对病历文书之间的内容前后一致性的质控。

如同一个患者历次的过敏史记录是否一致、入院记录的病程记录中与医嘱记录、检查异常结果、检验异常结果之间是否一致。

逻辑性，主要是对病历中内容逻辑的检查，尤其是诊断推导的质控。

如主要诊断是否有依据。

病历质检的规则包括如下：项目项目明细对应检查要求病历首页3.诊断正确、完整、规范，编码符合要求。

4.药物过敏、血型等信息填写完整、正确。

5.手术及操作填写完整、编码符合要求。

入院记录时限入院记录于患者入院24小时内完成。

主诉简明扼要，能导出第一诊断；原则不用诊断名称（病理确诊、再入院除外）。

现病史1、发病的时间、地点、起病缓急，可能的原因不清楚2.主要症状特点及其发展变化情况，有鉴别诊断意义的资料和伴随症状。

3.发病以来诊治具体经过及结果，如手术名称、用药情况等。

4.发病以来一般情况（饮食、精神、睡眠、大小便等）。

5.记录与本次疾病虽无紧密关系、仍需治疗的其他疾病情况。

既往史1.既往一般健康情况，心脑血管、肺、肝、肾、内分泌系统重要的疾病史；食物、药物过敏史。

2.手术、外伤史，传染病史，输血史，预防接种史。

个人史1.个人史：出生地及长期居留地，生活习惯及嗜好，职业与工作条件，毒物、粉尘、放射性物质接触史，冶游史。

2.婚育史、月经史：婚姻状况、结婚年龄、配偶及子女健康状况；女性患者记录初潮年龄、行经期天数、间隔天数、末次月经时间（或闭经年龄），月经量、痛经及生育等情况。

序号时限质控流程质控1患者入院后24小时内完成从患者办理入院手续开始计时2患者出院后24小时内完成从患者办理入院手续开始计时3患者死亡后24小时内完成从患者办理入院手续开始计时4患者入院后24小时内完成从患者办理入院手续开始计时5患者入院8小时内完成从患者办理入院手续开始计时6病危患者随时记录，至少1天记录1次；病重患者至少2天记录1次；病情稳定患者，至少3天记录1次；会诊当天、输血当天、手术前1天、术后连续3天、出院前1天或当天要记录一次根据患者病情及医嘱时间计时，规定时间内有记录7患者入院后48小时内完成从患者办理入院手续开始计时872小时内不能确诊或疗效不确切的病例从患者办理入院手续开始计时交班记录交班前完成下午6点前接班记录接班后24小时内完成第二天7点前转出记录患者转出科前完成下医嘱时间后1小时内转入记录患者转入后24小时内完成医嘱时间开始计时24小时内有记录11患者入院第30天完成从患者办理入院手续开始计时12抢救结束后6小时内完成从患者抢救医嘱时间计时13操作完成后即刻书写医嘱时间开始计时（1小时内）常规会诊会诊医师发出会诊申请后24小时内完成会诊医嘱时间开始计时急会诊会诊结束后即刻完成会诊医嘱时间开始计时（1小时内）15术前24小时内完成下手术医嘱时间前有记录电子病历质控要点（草稿）有创诊疗操作记录内容质控入院病历24小时内入出院记录24小时内入院死亡记录阶段小结会诊记录再次或多次入院记录日常病程记录疑难病例讨论记录首次病程记录上级医师查房记录术前小结1410交接班记录9转科记录抢救记录16术前72小时内完成根据手术难度级别，到下手术医嘱时间前有记录17术后24小时内完成手术医嘱时间开始计时18患者术后即时完成有手术后日常病程记录可代替19患者麻醉实施前完成下手术医嘱时间前有记录20麻醉结束后完成手术结束时间前有记录21患者手术后全部完成手术结束时间前有记录22手术结束后即时完成手术结束时间后15分钟内有记录23患者麻醉后48小时内完成手术结束时间后48小时内有记录24患者出院后24小时内完成出院医嘱后24小时内25患者死亡后24小时内完成患者死亡医嘱后24小时内26患者死亡7天内完成患者死亡医嘱后7天内27患者出院或死亡24小时内完成医嘱后24小时内术后首次病程记录麻醉术前访视记录麻醉术后访视记录住院病案首页麻醉记录手术清点记录出院记录死亡记录术前讨论记录手术记录死亡病例讨论记录手术安全核查记录。

电子病历系统质控管理制度一、总则为了规范医疗机构的电子病历管理，保障患者权益，提高医疗质量，确保医疗信息安全，制定本制度。

二、管理目标1.建立标准的电子病历管理流程，保证医疗记录的真实、完整和准确；2.保护患者的隐私和医疗信息安全；3.规范医务人员对电子病历的书写和管理；4.提高医疗质量，减少医疗误诊、漏诊等不良事件的发生。

三、管理范围本制度适用于医疗机构内的所有电子病历管理工作。

四、管理职责1.医务部门要制订电子病历管理相关制度和规范，保证医疗记录的真实性。

2.信息科要保证电子病历系统的正常运行和安全性，定期备份和维护系统数据。

3.医务人员要依法、规范地书写、填写和管理电子病历。

五、管理流程1.电子病历的录入：医务人员应按照规范要求，将患者的病历信息录入系统，并保证信息的完整和准确。

2.电子病历的修改：医务人员如需修改电子病历信息，应填写修改申请表，经相关科室审核后方可修改，并应记录修改的原因和时间。

3.电子病历的查阅：医务人员在查看患者的电子病历信息时，应遵循最小授权原则，只能查看与自己工作相关的信息。

4.患者访问电子病历：患者可通过合法渠道向医疗机构申请访问自己的电子病历信息，医疗机构应在规定的时间内提供相应的信息。

六、管理要求1.医务人员应严格依法、依规、依章程书写病历信息，提高责任感和医疗记录的安全性和可读性。

2.医务人员在填写病历信息时应注意语言文明，遵循专业术语的使用规范。

3.医务人员离岗前应保证电子病历系统处于安全状态，不能让未经授权人员操作或查看病历信息。

七、质控措施1.医务部门定期对电子病历进行质控检查，确保病历信息的真实性和完整性。

2.定期开展电子病历管理的培训和交流，提高医务人员对电子病历管理的认识和水平。

3.对违反电子病历管理制度的医务人员，应依据医疗机构的相关规定给予相应的纪律处分，并追究相应的法律责任。

八、附则1.本制度的解释权归医疗机构。

2.本制度自发布之日起生效。

目前国内主流电子病历厂商及产品浅析电子病历系统(Electronic Medical Record ，EMR)是医学专用软件。

医院通过电子病历以电子化方式记录患者就诊的信息，包括：首页、病程记录、检查检验结果、医嘱、手术记录、护理记录等等，其中既有结构化信息，也有非结构化的自由文本，还有图形图象信息。

涉及病人信息的采集、存储、传输、质量控制、统计和利用。

在医疗中作为主要的信息源，提供超越纸张病历的服务，满足医疗、法律和管理需求。

国内电子病历厂商也是种类繁多、竞争激烈。

下面为大家简单分析了一下目前国内主流电子病历厂商及产品：北京嘉和美康优点：1、嘉和电子病历V6.0 利用了公司新一代JH Framework技术框架，实现病历内容结构化，分解各专科特殊病历内容，定义结构化颗粒度，支持结构化选择与自由文本相结合的录入方式，用户完全可自定义各类特色专科病历模板。

2、公司有军队背景，开发实力强，功能模块完善。

市场：301 首都医科大学附属北京天坛医院、北京大学第三医院、卫生部北京医院、北京中日友好医院、北京朝阳医院、天津市宝坻区人民医院、烟台毓璜顶医院（青岛大学医学院附属毓璜顶烟台医院）、武汉大学中山医院（原武汉军工总医院）、湖北省妇女儿童医院（湖北省妇幼保健院）、胜利油田中心医院、西安交通大学第二医院……架构：C/S数据库：ORACLE沈阳东软优点：1、东软是中国第一家上市场的软件企业，2、基于语义的临床数据检索3、一元化数据管理4、引进电子签名和保留修改，实现无纸化市场：昆明医学院附属第一医院、云南省肿瘤医院、东莞市场人民医院、广州市第十二人民医院、海南农垦医院、武汉大学中南医院、武汉中心医院、浏阳市人民医院、上海市岳阳医院、南京妇幼保健院、苏州大学附属第一医院、昆山市中医医院，山东省千佛山医院……架构：C/S、C/S/S 、B/S数据库：ORACLE\DB2重庆中联优点：1、与zlhis绑定使用，支持数据结构化输入与控制2、病历内容以数据库的方式进行保存，检索方便3、支持导入历史病历及自动引入。