手术室二甲标准及相关准备材料
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1 5.5.1.1
手术室建筑布局合理、
分区明确，标识清楚、
符合功能流程合理和
洁污区域分开的基本原则。 【C】
1.手术室布局合理，分区明确，标识清楚，洁污区域分开。
2.各工作区域功能与实际工作内容保持一致。
3.医务人员知晓各工作区域功能及要求并有效执行。
材料目录：
科室培训、考试、考核记录。
【B】符合“C”，并
1.手术室建筑布局合理、分区明确，标识清楚、符合功能流程合理和洁污区域分开的基本原则。2.职能部门定期进行检查，对存在的问题，及时反馈，并提整改意见。
材料目录：
1. 护理部督导反馈表
2. 手术室流程表（消毒隔离类）
【A】符合“B”，并
护理部、院感部门对改进成效有评价。
材料目录：
《手术室护理质量持续改进记录》
5.5.1.2
建立手术室各项规章制度、 【C】
1.有手术室管理制度、工作制度、岗位职责和操作常规。
2 岗位职责及操作常规，
有考核及记录。工作人员配备合理。 2.有手术室各级各类人员的相关培训。
3.根据手术量及工作需要，配备护士、辅助工作人员和设备技术人员。手术护士与手术间之比不低于3:1。
4.明确各级人员的资质及岗位技术能力要求。
5.手术室工作经历2年以内护士数占总数≤20%。手术室护士长具备主管护师
及以上专业技术职务任职资格和5年及以上手术室工作经验。
6.相关护士知晓手术室工作制度和岗位职责。
7.按照《专科护理领域护士培训大纲》等要求，有手术室护士培训方案和培养计划。
材料目录及落实：
1、《手术室管理制度》、《手术室护理工作制度》
2、《手术室护士岗位职责》
3、《操作常规》（手术配合常规+仪器使用常规）
4、手术室护士培训记录。
5、手术室护理人员分布表
6、手术室人员信息表
7、《手术室护士岗位说明书》
8、《护理人员执业准入制度》
9、手术室新进护士岗前培训计划及落实记录。
10、手术室护士培训计划及落实记录。
11、手术室考试记录（工作制度和岗位职责），护士知晓。
3 【B】符合“C”，并
1.保证手术室护理队伍的稳定性，手术室工作经历2年以内护士数占总数≤10%。
2.对新入职手术室护士有考核；手术室护士培训能体现内容与资质要求相符合。
3.有培训效果的追踪和评价机制。
4.手术室护士长具备主管护师以上专业技术职务任职资格和
10年及以上手术室工作经验。
材料目录：
1.手术室护士准入考试资料
2. 手术室护士培训计划
3.护理部督导记录
【A】符合“B”，并
1.手术室护士长具备副主任护师以上专业技术职务任职资格和10年及以上手术室工作经验。
2.有地市级以上卫生行政部门批准的手术室护士培训基地。
3.根据评价结果，持续改进培训工作，效果良好。
材料目录：
护理部督导，记录改进。
地市级以上卫生行政部门批准的手术室护士培训基地
5.5.1.3 【C】
4 手术室执行《手术安全核查制度》，有患者交接、安全核查、安全用药、手术物品清点、标本管理等安全制度，遵医嘱正确用药，有突发事件的应急预案。 1.有手术患者交接制度并执行。
2.执行《手术安全核查制度》，有医生、麻醉师、护士对手术患者、部位、术式和用物等相关信息核查制度及相关落实情况记录。
3.有手术中安全用药制度和麻醉及精神药品、高危药品等特殊药品管理制度，有实施记录。
4.有手术患者标本管理制度，规范标本的保存、登记、送检等流程，有实施记录。
5.遵医嘱正确为手术患者实施术前与术中用药（包含使用预防性抗菌药）和治疗服务。
6.有手术物品清点制度，有实施记录。
7.有突发事件的应急预案、有演练记录。
8.护士知晓手术室安全管理方面的主要内容与履职要求。
材料目录及落实：
1、《手术患者交接制度》《手术患者交接记录单》
2、《接手术患者入手术室流程》
3、《送手术患者回病区流程》
4、《手术安全核查制度》
5、《手术安全核查表》
6、《术中安全用药制度》
7、《标本存放送流程与规范》
8、《手术患者标本管理制度》《标本存放送检制度》、《标本存放送流程与规范》，
《手术室快速病理标本交接本》、《手术室病理标本交接本》、《手术室病理登记本》
9、《手术物品清点制度》 手术清点记录单
5 10、手术室应急预案》
11、手术室护理应急预案演练记录
12、手术室护士培训考核记录
【B】符合“C”，并
1.有手术室突发事件应急预案的培训和演练。
2.有保证医护相互监督的相关制度落实的措施。
3.职能部门对手术安全核查执行情况有督导检查，有分析，有反馈，有整改意见。
材料目录及落实：
1、手术室护理应急预案培训和演练记录
2、《手术安全核查表》
3、手术清点记录
4、护理部手术安全检查情况专项检查
【A】符合“B”，并
1.对科室落实“手术患者交接、手术安全核查制度”的成效有评价与持续改进的具体措施。
2.择期手术《手术安全核查制度》实际执行率100%。
材料目录：
护理部手术安全检查情况汇总
6 5.5.1.4
根据《医院感染管理办法》、《医院手术部（室）管理规范（试行）》、《医务人员手卫生规范》、《医疗废物管理条例》等要求，建立手术室感染预防与控制管理制度及质量控制标准，并有培训、考核及监督。 【C】
1.有手术室感染预防与控制管理制度及质量控制标准，并对工作人员进行培训、考核及监督，有记录。
2.定期对感染、空气质量、环境等进行监测，有记录。
3.有医疗设备、手术器械及物品的清洁、消毒、灭菌及存放规定。
4.手术室自行消毒的手术器械及物品应有标识及有效日期，使用者知其含义。
5.手术室工作区域，每2小时清洁消毒一次。连台手术之间、当天手术全部完毕后，对手术间及时进行清洁、消毒处理。
6.有医务人员手卫生规范和医疗废物管理制度。
7.有医务人员职业卫生安全防护制度及必要防护用品。
8.护士知晓手术室感染预防管理方面的主要内容与履职要求。
9.对制度的执行有监管，感染控制制度与手卫生的执行率≥85%，记录存在问题与缺陷。
材料目录及落实：
1、手术室感染预防与控制管理制度 2、手术室感染管理质量检查标准
3、手术室工作人员培训、考核记录（制度、标准、履职要求等） 4、《医院感染控制》培训计划
5、环境卫生学检测报告单
6、《消毒灭菌管理制度》、《医院消毒药械管理制度》、《一次性使用无菌医疗用品管理制度》、《医院感染管理与消毒隔离制度 7、《手术室清洁卫生制度》 8、《医务人员手卫生与监管制度》 9、《医疗废物处置管理制度》 10、《医务人员职业安全防护制度》 11、手术室个人防护用品清单
12、手术室护理质量检查分析记录（制度执行、手卫生等）
7 【B】符合“C”，并
1.医疗废物处理符合规范，有交接记录。
2.手卫生执行率≥90%。
3.认真执行职业防护制度，处理相关物品及器械时，应穿戴适宜的防护用具，防护措施落实到位。
4.定期对消毒及感控工作开展监测评价。
材料目录：
1、医疗废物处理交接记录 2、手卫生督导检查记录
3、消毒及感控工作监测评价记录
【A】符合“B”，并
1.利用评价结果持续改进消毒及感控工作，效果良好。
2.手卫生执行率达到100%。
材料目录：
1、消毒及感染工作监测评价持续改进督导反馈。
2、手卫生督导记录
