儿科呼吸道感染完整病历范文一、基本信息。
姓名：小萌（化名）性别：女。
年龄：3岁。
民族：汉。
家长姓名：萌萌爸（化名）联系电话：138xxxxxxxx。
家庭住址：xx市xx区xx街道xx小区x栋x单元x室。
二、病史。
1. 现病史。
萌萌爸愁眉苦脸地说：“大夫啊，这孩子从前天开始就有点不对劲。
一开始就像小猫似的，老是吭吭哧哧的，感觉喉咙里有东西。
我还寻思是不是吃啥东西卡着了，可又没见她吃啥特别的呀。
然后呢，当天晚上就开始有点发烧，那小脸蛋烧得红扑扑的，就像个小火炉似的，一量体温，好家伙，38.5℃呢。
”“我和她妈就赶紧给她用了退热贴，还喂了点退烧药，温度倒是降下来一点。
可是啊，昨天开始，这小鼻子就不通气了，呼哧呼哧的，像个小风箱。
睡觉的时候更遭罪，翻来覆去的，因为鼻子堵得难受啊，只能张着小嘴呼吸，看着可心疼了。
”“今天呢，感觉咳嗽也厉害了，一阵一阵的，听着那嗓子里呼噜呼噜的，就像有口痰在里面，可她又不会吐出来。
精神也不如以前了，以前那可是个小机灵鬼，到处跑着玩，现在就蔫蔫的，老是想让抱着，饭也没吃多少，这可把我们急坏了。
”2. 既往史。
萌萌爸想了想说道：“这孩子以前身体还不错呢，就去年冬天的时候得过一次感冒，不过吃了几天药就好了。
也没有啥其他的大病，就是打预防针的时候，有一次打完有点低热，不过很快就恢复正常了。
”“她出生的时候也挺顺利的，足月顺产的，没啥特殊情况。
”3. 过敏史。
萌萌爸很肯定地说：“没发现她有啥过敏的东西呢，像牛奶、鸡蛋啥的，平常都吃，也没见有啥不好的反应。
”4. 家族史。
“我们家里人身体都还可以，没什么遗传性的疾病。
她爷爷有点老慢支，不过那是抽烟抽多了的原因，和孩子这个应该没啥关系吧。
”三、体格检查。
1. 一般状况。
小萌被爸爸抱进诊室的时候，看起来有点没精打采的。
小脸蛋因为发烧有点红扑扑的，眼睛也没有平时那么有神。
2. 生命体征。
体温：38.2℃（耳温枪测量），脉搏：110次/分，呼吸：28次/分，血压：85/50 mmHg（儿童血压计测量）。
儿科住院病历患儿姓名：＿____性别：＿____年龄：＿____住院号：＿____主诉：发热、咳嗽 3 天现病史：患儿于 3 天前无明显诱因出现发热，体温最高达 395℃，伴有咳嗽，为阵发性连声咳，有痰不易咳出。
无喘息、呼吸困难，无呕吐、腹泻，无皮疹、抽搐。
在家自行服用“小儿氨酚黄那敏颗粒”及“止咳糖浆”，症状无明显缓解，遂来我院就诊。
门诊以“急性支气管炎”收入院。
患儿发病以来，精神、食欲欠佳，睡眠一般，大小便正常。
既往史：既往身体健康，无重大疾病史，无手术史，无药物过敏史，按时预防接种。
个人史：患儿系第 1 胎第 1 产，足月顺产，出生体重 32kg，母乳喂养至 1 岁，现饮食正常，生长发育与同龄人相符。
家族史：父母身体健康，非近亲结婚，家族中无遗传病史及传染病史。
体格检查：体温 385℃，脉搏 120 次/分，呼吸 28 次/分，体重 18kg。
神志清楚，精神稍差，全身皮肤无皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。
头颅五官无畸形，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。
口唇无发绀，咽部充血，双侧扁桃体Ⅰ度肿大。
颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺不大。
胸廓对称，无畸形，双肺呼吸音粗，可闻及散在干湿啰音。
心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第 5 肋间锁骨中线内 05cm 处，无震颤，心率 120 次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。
腹平软，肝脾肋下未触及，肠鸣音正常。
四肢活动自如，肌力、肌张力正常，病理反射未引出。
辅助检查：血常规：白细胞 150×10⁹/L，中性粒细胞 85%，淋巴细胞 10%，血红蛋白 120g/L，血小板 250×10⁹/L。
胸片：双肺纹理增多、增粗，可见散在斑片状阴影。
初步诊断：急性支气管炎诊断依据：1、患儿发热、咳嗽 3 天，伴有咳痰。
2、查体：咽部充血，双肺呼吸音粗，可闻及散在干湿啰音。
3、辅助检查：血常规白细胞及中性粒细胞升高，胸片提示双肺纹理增多、增粗，可见散在斑片状阴影。
标准完整儿科病历范文在儿科医疗工作中，完整的病历记录是非常重要的，它不仅可以为医生提供病情的详细信息，还可以为医疗决策和治疗方案提供重要依据。
下面是一份标准完整的儿科病历范文，供大家参考。
病历编号，2021001。
患儿姓名，张三性别，男年龄，5岁住院号，1234567。
主诉，患儿发热、咳嗽、流涕3天，伴咽痛，食欲不振。
现病史，患儿3天前出现发热症状，体温最高达到39.5℃，伴有咳嗽、流涕，咽部疼痛，食欲减退，精神状态较差。
家长未给予药物治疗，症状逐渐加重，遂来我院就诊。
既往史，患儿平素体健，无慢性病史，无药物过敏史。
个人史，患儿生长发育正常，喜欢食用辛辣食物，平素饮食正常，睡眠良好。
家族史，父母健康，无遗传疾病史。
体格检查，患儿神志清楚，面色苍白，全身皮肤无黄染、出血点及皮疹。
心肺听诊未见异常，肺部可闻及干啰音。
腹部平软，无压痛、反跳痛，肝、脾未及明显肿大。
咽部充血，扁桃体肿胀，表面有灰白色脓性分泌物，颈部淋巴结未触及明显肿大。
辅助检查，血常规，白细胞计数15×10^9/L，中性粒细胞比例80%。
咽拭子，流感病毒核酸检测阳性。
诊断，1. 流感病毒感染；2. 急性扁桃体炎。
治疗方案，1. 对症治疗，退热、止咳、抗病毒治疗；2. 细菌感染指征明显者，可考虑抗生素治疗；3. 加强营养，多饮水，休息为主。
观察指征，1. 体温、呼吸、心率监测；2. 注意观察病情变化，及时处理并发症。
随访计划，1. 出院后1周复查，评估病情；2. 注意休息，避免劳累，避免接触流感患者。
患儿家长已充分了解患儿病情和治疗方案，并表示配合治疗。
签名，医生签名日期，2021年1月1日。
以上就是一份标准完整的儿科病历范文，希望对大家有所帮助。
在记录病历时，我们需要尽可能详细和准确地描述患儿的病情，以便为医生提供更好的诊断和治疗建议。
同时，在治疗过程中，也要密切观察患儿的病情变化，及时调整治疗方案，以期早日康复。
儿科门诊病历书写范文儿科门诊病历。
患儿姓名，小明性别，男年龄，5岁。
就诊日期，2023年8月15日就诊号，20230815001。
主诉，患儿发热伴有咳嗽、流涕3天。
现病史，患儿3天前开始出现发热症状，体温最高达到39.5℃，伴有咳嗽、流涕，食欲减退，精神状态较差，睡眠不佳。
家长给予退烧药物后体温有所下降，但仍未见好转，遂来就诊。
既往史，患儿出生后一切正常，无特殊疾病史。
个人史，患儿平时饮食正常，睡眠良好，无过敏史。
家族史，无特殊。
体格检查，患儿神志清楚，面色苍白，呼吸频率25次/分，心率110次/分，体温38.5℃，血压90/60mmHg。
头颅对称，无异常。
查体时患儿咳嗽频繁，听诊双肺可闻及干啰音，心率齐，无明显杂音。
辅助检查，患儿血常规检查白细胞计数12×10^9/L，中性粒细胞占70%，淋巴细胞占25%，C反应蛋白升高。
胸部X线片示双肺纹理增多，右肺下叶可见模糊阴影。
诊断，1. 小儿肺炎；2. 发热。
处理方案，1. 综合治疗，卧床休息，保持室内空气流通，注意保暖；2. 药物治疗，口服抗生素，退烧药物，支持性治疗；3. 营养支持，多饮水，易消化饮食；4. 观察病情变化，必要时调整治疗方案。
随访，患儿家长要求住院治疗，遂安排入院观察治疗，随访患儿病情变化。
医师签名，XX 日期，2023年8月15日。
以上为小明患儿的门诊病历，根据患儿的主诉、现病史、体格检查和辅助检查结果，初步诊断为小儿肺炎，并制定了相应的治疗方案。
在治疗过程中，医务人员将密切观察患儿的病情变化，并随时调整治疗方案，以期尽快帮助患儿康复。
