医院感染管理工作制度
医院感染管理制度
一、总则
（一）为有效预防和控制医院感染，保障医疗安全，提高医疗质量，根据《中华人民共和国传染病防治法》、《医院感染管理办法》、《消毒管理办法》和《消毒技术规范》等，制定本制度。
（二）本制度适用于医院各科室。
二、管理要求
（一）医院应建立健全医院感染管理组织，确保医院感染管理各项
工作顺利开展。
（二）医院感染管理组织由医院感染管理委员会、医院感染管理科、临床科室医院感染管理小组三级管理组织组成。医院感染管理委员
会由分管副院长、医院感染管理科、医务科、护理部、临床科室、
消毒供应室、手术室、检验科、临床药学、设备科、预防保健科、
总务科及其他有关部门的主要负责人组成，主任委员由医院主管医
疗工作的副院长担任，副主任委员由医院感染管理科科长担任；医
院感染管理科设专职人员；临床科室医院感染管理小组由科主任、
护士长、监控医生、监控护士组成。
（三）医院各级医院感染管理组织、医院各相关部门和全体医务人
员均应明确和履行各自在医院感染管理的职责，做到各司其职，各
尽其责。
（四）医院感染管理是医疗质量管理的重要组成部分，纳入医院医
疗质量控制管理工作范畴。
（五）制定和落实医院感染管理规章制度，开展必要的医院感染监
测项目，并由医院感染管理科负责具体组织实施、监督和评价，其
监测、检查和考核结果与各科的绩效工资挂钩。
（六）各临床科室医院感染管理小组要加强本科室的医院感染管理。
（七）各科室要认真贯彻执行《中华人民共和国传染病防治法》、《医院感染管理办法》、《消毒管理办法》和《消毒技术规范》等
相关法律、法规、规章中有关医院感染管理的规定。
（八）医务人员必须严格执行医院感染管理相关规章制度和工作规范，防止医院感染的发生。
（九）建立医院感染知识培训制度，定期对医院各级各类人员进行
预防和控制医院感染知识与技能的培训、考核。
（十）医院应开展医院感染病例监测，监测感染高发部位、高发科室、危险因素，注意发现医院感染流行趋势，及时调查和研究落实
控制对策。
（十一）临床科室医务人员发现医院感染病例，应按照有关要求，
及时报告医院感染管理科，并分析感染原因，积极治疗，控制病情
蔓延。
（十二）医院感染管理科定期进行环境卫生学及消毒灭菌效果监测，分析与评价结果，保证消毒灭菌及卫生工作合格。
（十三）开展抗菌药物合理应用管理与细菌耐药率监测。
（十四）消毒剂、消毒器械、一次性使用医疗卫生用品的采购、储存、使用及用后处理必须符合国家医院感染管理的有关要求，并由
医院感染管理科负责监督检查。订购新产品前，采购部门必须向销
售者索取和初审相关证件，并经医院感染管理科审核，医院院长和
分管副院长审批后方可采购，杜绝购买无证产品和不合格产品。
（十五）医院建筑的改建、扩建和新建，必须符合《综合医院建筑
标准》有关卫生学标准和预防医院感染的要求。
医院感染管理责任制度
一、目的：为了保证有效预防和控制医院感染，明确各部门和相关
人员的医院感染管理职责，根据卫生部《医院感染管理办法》和
《医院感染暴发报告及处置管理规范》，制定本制度。本制度适用
于医院各科室。
二、医院感染管理是各级卫生行政部门、医疗机构及医务人员针对
诊疗活动中存在的医院感染及相关的危险因素进行的预防、诊断和
控制活动。
三、各级医院感染管理组织、医院各相关部门和全体医务人员均有
义务履行医院感染管理职责。医院院长为医院感染管理的第一责任人，医院院长和分管副院长为直接管理责任人，医院感染管理科科
长为全院医院感染管理和业务指导的具体负责人，科室主任、护士
长对本科室的医院感染管理负总责任。
四、医院感染管理委员会职责：
（一）认真贯彻医院感染管理方面的法律、法规及技术规范、标准，制定医院预防和控制医院感染的规章制度并监督实施。
（二）根据预防医院感染和卫生学要求，对本医院的建筑设计、重
点科室建设的基本标准、基本设施和工作流程进行审查并提出意见。
（三）研究并确定本医院的医院感染管理工作计划，并对计划的实
施进行考核和评价。
（四）研究并确定本医院的医院感染重点部门、重点环节、重点流程、危险因素以及采取的干预措施，明确各有关部门、人员在预防
和控制医院感染工作中的责任。
（五）研究并制定本医院发生医院感染暴发及出现不明原因传染性
疾病或者特殊病原体感染病例等事件时的控制预案；发生医院感染
暴发或疑似医院感染暴发时应积极开展调查研究，讨论分析原因，
明确感染诊断与事件性质，提出预防控制措施。
（六）建立会议制度，每半年召开医院感染管理委员会会议一次，
研究、协调和解决有关医院感染管理方面的问题，遇紧急情况随时
召开，会议由主任委员主持，医院感染管理科组织，参加会议委员
人数应超过全体委员的2/3。
（七）根据本医院病原体特点和耐药现状，配合药事管理委员会提
出合理使用抗菌药物的指导意见。
（八）其他有关医院感染管理的重要事宜。
五、医院感染管理委员会成员分工：
主任委员：全面负责医院感染管理各项工作的组织领导与监督管理，组织召开医院感染管理委员会会议。
副主任委员：负责组织制定医院感染管理各项规章制度、工作计划、培训计划及质量控制考核标准，并组织实施。
