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常见不良反应事件评价标准常见不良反应事件评价标准(CTCAE) (CTCAE)版本版本 4.0 4.0 4.0出版出版：：2009/5/282009/5/28 （v4.03v4.03：：2010/6/142010/6/14））美国卫生及公共服务部美国卫生及公共服务部国立卫生研究院国立卫生研究院 国家癌症研究所1通用不良事件术语标准V4.0V4.0发布日期：2009-05-28要点参考NCI 不良事件通用术语标准的描述性术语可以用于不良事件报告。
每个不良事件术语应规定分级（严重性）等级。
组成和组织系统系统器官器官器官分类分类分类（（SOC SOC）） 系统器官分类是MedDRA 层次结构的最高水平，是确定解剖学或实验室测试结果进行系统器官分类研究。
CTCAE 术语按照MedDRA 初级系统器官分类进行分组。
每个系统器官分类里，不良事件按照严重程度描述和罗列。
CTCAE 术语术语不良事件是指接受一种医学治疗或产品后出现的任何不利的和非预期的迹象（包括实验室检查异常）、症状、疾病，该事件不一定与接受的治疗或产品有关。
不良事件是一个术语，是用于医疗文件和科学分析的特定事件的独特表示。
每个不良事件术语均是MedDRA 的最小术语。
定义定义简短的定义阐明每一个不良事件（AE）的意义。
分级分级分级是把不良事件（AE）的严重程度进行归类。
CTCAE CTCAE 在基于下述基础原则的基础上运用独特的临床描述将不良事件（AE）的严重程度分为1～5级：1级 轻度；无症状或轻度症状；仅临床或诊断发现；无需治疗； 2级 中度；最小的、局部的或非侵入性治疗指征；年龄相关工具性日常生活活动受限*； 3级 重度或重要医学意义，但不会立即危及生命；住院治疗或延长住院时间指征；致残；自理性日常生活活动受限**； 4级 危及生命，需紧急治疗； 5级 死亡分号（；）在分级描述中表示“或”。
单破折号（-）表示分级不适用。
并不是所有的分级都适用于所有的不良事件（AE）。
授课教案6.2SBE：较二尖瓣狭窄者常见。
7.3心力衰竭：急性者早期出现；慢性者仅在晚期出现。
7.治疗：8.1急性：治疗目的是降低肺静脉压，增加心排出量。
内科治疗（扩血管、利尿）一般为手术前过渡措施，应及早换瓣。
7.2慢性：内科治疗无症状心功能正常时，不需特殊治疗，但应定期随访。
出现心衰时同心衰（利尿、扩血管、强心）。
外科治疗：瓣膜置换术应在发生不可逆的左室功能不全之前施行，否则术后预后不佳。
中度返流，<50%EF>35%o主动脉瓣关闭不全1.病因：慢性主动脉瓣关闭不全由于主动脉瓣和（或）主动脉根部疾病所致。
1.1主动脉瓣病变：风心占2/3,常合并狭窄和二尖瓣病变；SBE；先天性畸形（如二叶式主动脉瓣关闭不全）；主动脉瓣粘液样变性致瓣叶舒张期脱垂入左室。
前两者为后天性，后两者为先天性。
1.2主动脉根部扩张，引起瓣环扩大，瓣叶舒张期不能闭合。
常见有梅毒性主动炎（致主动脉根部扩张，30%发生主动脉瓣关闭不全）、马凡综合征（遗传性结缔组织病，通常累及骨、关节、心脏、血管。
由于中层囊性坏死导致主动脉扩张，主动脉瓣关闭不全）、强直性脊柱炎、严重动脉粥样硬化。
急性主动脉瓣关闭不全常见于SBE、创伤（穿通性或钝性胸部创伤致主动脉根部、瓣叶支持结构和瓣叶破损或瓣叶急性脱垂）、主动脉夹层分离（夹层血肿使主动脉瓣环扩大，瓣环和瓣叶被夹层血肿撕裂。
见于马凡综合征、高血压）、人工瓣破裂。
2.病理生理：急性主动脉瓣关闭不全：左室既要接受左房回流的血液又要接受主动脉返流的血液，左室容量明显t-左室扩张有限一LVEDPf-左房压（LAP）t一肺淤血、肺水肿。
慢性主动脉瓣关闭不全：左室容量逐渐t-左室充分扩张一使室壁应力维持正常，LVEDPt 缓慢。
运动时周围阻力I,心率t,舒张期缩短，返流I,所以慢性主动脉瓣关闭不全可长期保持正常的CO和肺V压力。
但晚期LVEDPt T左心衰而出现肺淤血、肺水肿。
3.临床表现3.1症状急性主动脉瓣关闭不全：急性左心衰+低血压慢性主动脉瓣关闭不全：早期为脉压增大的表现：心悸、点头动作晚期心绞痛、左心衰4.2体征慢性主动脉瓣关闭不全：体征多，有心脏体征+周围血管征心脏体征：心尖搏动向左下移位，呈抬举性；心音：SlI（二尖瓣提前关闭），A21,杂音：DM高调叹气样递减型，向心尖传导，重度返流时可出现奥佛氏杂音周围血管征：点头征、水冲脉、股A枪击音、毛细血管搏动征，由于容量大SBPt,DBPI,脉压大引起。
AHA/ACC心脏瓣膜病管理指南解读（全文）美国心脏病学会（ACC）与美国心脏协会（AHA）联合美国胸外科协会（AATS）、美国超声心动图学会（ASE）、美国心血管造影和介入协会（SCAI）、美国心血管麻醉师协会（SCA）和美国胸外科医师协会（STS）发布了《心脏瓣膜病患者管理指南》。
新指南更加强调早期干预、全程关注，强调团队合作，风险评估，并对心脏瓣膜病进行了重新分期。
在某些瓣膜病分级的诊断及治疗方案上也进行了更新及细化。
该指南在疾病的干预效果的随访、预后及生存质量的评估方面进行了较详细的阐述。
其中关于血栓形成、瓣膜性栓塞及脑卒中等并发症的防治方面。
下面就指南中的重要内容进行解读，并重点关注瓣膜病与血栓栓塞事件的防治及心源性脑栓塞相关的内容。
一、瓣膜病人诊治一般原则（一）瓣膜病人的拟诊及评估不管临床表现，所有确诊瓣膜病还是疑似瓣膜病都必须详细询问病史，体格检查，并行胸片和心电图检查。
通过心脏彩超可以获得一些有用的信息，例如瓣膜损害程度，对心腔、大血管的影响，心脏功能等。
其他辅助检查，如经食管心脏彩超（TEE），CT，磁共振，应激试验，诊断性心导管检查（还可以治疗瓣膜疾病病人）也常被采用。
对于存在外科风险的，尤其是存在并发症的病人，推荐进行心脏介入检查。
应定期对这类病人进行随访，随访应包括病史、体格检查等。
当病人出现症状加重时，随访的频率应该大于每年一次。
在无症状的左心衰，某些瓣膜可能导致无法预料的结局，这都迫使提高随访频率。
重复检查频率（心脏彩超）取决于瓣膜狭窄程度、对左右心室的影响以及瓣膜状态。
（二）评价瓣膜疾病严重程度新版指南参照2013年心衰管理指南，依据瓣膜血流动力学改变及其结局和相关症状，瓣膜的形态改变对心脏瓣膜病进行分期（见表1），疾病的分期对治疗方式和选择具有重要的指导意义。
指南将瓣膜疾病分为A、B、C、D四期，分别是危险期、进展期、无症状重度病变期和有症状重度病变期。
分期标准包括：(1)存在或者无临床症状；(2)瓣膜疾病的严重性；(3)因瓣膜病变导致心室腔的容积或者压力变化；(4)对体循环和肺循环的影响；(5)心音的改变。
常见不良反应事件评价标准常见不良反应事件评价标准(CTCAE) (CTCAE)版本版本 4.0 4.0 4.0出版出版：：2009/5/282009/5/28 （v4.03v4.03：：2010/6/142010/6/14））美国卫生及公共服务部美国卫生及公共服务部国立卫生研究院国立卫生研究院 国家癌症研究所1通用不良事件术语标准V4.0V4.0发布日期：2009-05-28要点参考NCI 不良事件通用术语标准的描述性术语可以用于不良事件报告。
每个不良事件术语应规定分级（严重性）等级。
组成和组织系统系统器官器官器官分类分类分类（（SOC SOC）） 系统器官分类是MedDRA 层次结构的最高水平，是确定解剖学或实验室测试结果进行系统器官分类研究。
CTCAE 术语按照MedDRA 初级系统器官分类进行分组。
每个系统器官分类里，不良事件按照严重程度描述和罗列。
CTCAE 术语术语不良事件是指接受一种医学治疗或产品后出现的任何不利的和非预期的迹象（包括实验室检查异常）、症状、疾病，该事件不一定与接受的治疗或产品有关。
不良事件是一个术语，是用于医疗文件和科学分析的特定事件的独特表示。
每个不良事件术语均是MedDRA 的最小术语。
定义定义简短的定义阐明每一个不良事件（AE）的意义。
分级分级分级是把不良事件（AE）的严重程度进行归类。
CTCAE CTCAE 在基于下述基础原则的基础上运用独特的临床描述将不良事件（AE）的严重程度分为1～5级：1级 轻度；无症状或轻度症状；仅临床或诊断发现；无需治疗； 2级 中度；最小的、局部的或非侵入性治疗指征；年龄相关工具性日常生活活动受限*； 3级 重度或重要医学意义，但不会立即危及生命；住院治疗或延长住院时间指征；致残；自理性日常生活活动受限**； 4级 危及生命，需紧急治疗； 5级 死亡分号（；）在分级描述中表示“或”。
单破折号（-）表示分级不适用。
并不是所有的分级都适用于所有的不良事件（AE）。
2020393随着人口老龄化，主动脉瓣狭窄目前已成为最常见的瓣膜性心脏病之一，且其患病率随年龄的增长而升高[1-3]。
同时钙化（退行性病变）来源已经取代风湿性病变成为最常见的病因[4]。
目前为止对主动脉瓣钙化的病理生理机制已经有了较为深入的阐述，但现代药物医学仍无法有效治疗或者延缓其进展，主动脉瓣膜置换术是唯一有效的治疗方法。
外科主动脉瓣置换术（surgical aortic valve replacement ，SAVR ）已有半个多世纪的临床应用，但其体外循环、有创等特点使得一些患者无法接受。
经导管主动脉瓣置换术（transcatheter aortic valve replacement ，TAVR ）以微创为特点逐渐被临床广泛应用。
已有文献阐述了主动脉瓣钙化在TAVR 人工瓣膜尺寸选择及术后并发症的重要性。
基于目前已发表的文献，本文对与主动脉瓣钙化相关的TAVR 术后并发症作一综述，以期为TAVR 患者的管理策略提供参考。
1主动脉瓣钙化的发生机制主动脉瓣钙化的病理生理过程尚未完全明确，以往认为瓣膜钙化的过程是一个与年龄增长相关的退行性变化，但全球多个TAVR 中心的基础研究逐渐揭示，多种机制共同在主动脉瓣钙化的发展过程中起作用。
首先主动脉瓣钙化的起点可能是瓣膜内皮损伤、脂质浸润、氧化应激或炎症反应，进而随着多年钙化沉积、成骨转变、纤维化、磷酸盐沉积、细胞外基质重塑等共同作用，瓣膜严重钙化并逐渐出现硬化、小叶变厚、僵化，导致疾病发生[5-6]。
2主动脉瓣钙化的临床意义主动脉瓣狭窄是主动脉瓣钙化最常见的临床结局。
三叶式主动脉瓣狭窄与二叶式主动脉瓣（bi-cuspid aortic valve ，BAV ）狭窄的瓣膜钙化及疾病进展过程相似。
有文献表明，瓣膜钙化在BAV 的患者中发生更早，进展更快[7-9]。
在临床诊断方面，现有的指南推荐对主动脉瓣狭窄的诊断仍主要依靠超声心动图。
超声心动图可以提供血流动力学测量指标如平均跨瓣压差以及可计算指标如主动脉瓣口面积等。
引言概述：心内科是研究心脏疾病的分支学科，其中包括心脏解剖、生理学、病理学、诊断和治疗等多个方面的知识点。
本文将针对心内科的重点知识点进行汇总和总结，以便于医学专业人士更好地理解和应用相关知识。
正文内容：一、心律失常1.窦性心律和窦性心动过速2.房性心律失常的分类和临床特点3.室上性心律失常的分类和临床特点4.室性心律失常的分类和临床特点5.心律失常的诊断方法和治疗原则二、心肌缺血和心肌梗死1.急性冠状动脉综合征的诊断标准和鉴别诊断2.心肌缺血的临床表现和心电图改变3.心肌梗死的分类和临床特点4.心肌梗死的急救措施和治疗方法5.心肌梗死后的抗血小板和抗凝治疗三、心力衰竭1.心力衰竭的定义和分类2.心力衰竭的病因和发病机制3.心力衰竭的临床表现和分级4.心力衰竭的治疗原则和药物治疗5.心源性休克的处理方法和预后评估四、瓣膜性心脏病1.瓣膜性心脏病的分类和临床表现2.二尖瓣狭窄和关闭不全的诊断和鉴别诊断3.主动脉瓣狭窄和关闭不全的诊断和鉴别诊断4.三尖瓣狭窄和关闭不全的诊断和鉴别诊断5.瓣膜性心脏病的手术治疗和预后评估五、心肌病与心脏肌肉病1.扩张型心肌病和限制性心肌病的临床表现和病理特点2.肥厚型心肌病和致心律失常性右室心肌病的诊断与治疗3.异源性心肌炎和病理性心脏肌硬化的鉴别诊断4.克山病和隐源性心肌病的诊断和治疗方法5.心脏移植和人工辅助循环在心肌病治疗中的应用总结：心内科是一个复杂而关键的医学领域，掌握心内科的重点知识点对于临床医生和研究人员至关重要。
本文通过梳理和总结心内科的重点知识点，包括心律失常、心肌缺血和心肌梗死、心力衰竭、瓣膜性心脏病以及心肌病与心脏肌肉病等方面的知识，希望能为相关专业人士提供一份全面而专业的参考，以提高对这些疾病的理解和诊疗水平。
对于心内科患者，准确的诊断和有效的治疗将有助于提高患者的生存质量和预后。
希望本文能对读者有所帮助，促进心内科学术领域的进一步发展和应用。
《中国成人心脏瓣膜病超声心动图规范化检查专家共识》（2021）主要内容近年来，欧美国家多次对超声心动图评估心脏瓣膜病的相关指南、共识进行更新。
为促进心脏瓣膜病相关的临床和科研工作深入发展，在我国尚无综合的心脏瓣膜病超声心动图检查指南的情况下，制定规范化检查专家共识十分必要。
1 检查前准备及图像存储要求检查前准备及图像存储要求包括以下四项：（1）建议检查前记录患者姓名、ID 号、年龄、性别、诊断、身高、体重、血压、心率、心脏杂音等信息。
（2）建议使用同步心电图监测。
（3）除测量和频谱图像外，建议均存储动态图像，以DICOM格式存储。
建议正常窦性心律患者存储≥3个心动周期，心房颤动患者存储≥5个心动周期；窦性心律时测量3个心动周期，心房颤动时测量5个心动周期，取均值。
（4）测量参数的参考图像示意：图片上标注为检查时建议测量参数，为检查时可选择测量参数。
2 心脏瓣膜病的超声心动图规范化检查2.1 主动脉瓣狭窄主动脉瓣狭窄的常见原因包括先天性、风湿性和老年退行性病变。
随着人口老龄化，退行性（钙化性）主动脉瓣狭窄在我国逐渐增多。
2.1.1 主动脉瓣狭窄严重程度的观察与测量参数仔细观察主动脉瓣叶数目（二叶或三叶）钙化程度及分布；建议测量主动脉瓣环、左心室流出道、主动脉窦部和升主动脉内径；可选择测量冠状动脉开口位置（高度），同时关注其他瓣膜病变、左心室大小和功能。
多声窗多切面测量跨主动脉瓣峰值流速、平均跨瓣压差，采用连续方程法测量主动脉瓣有效瓣口面积（EOA），见表1。
2.1.2 主动脉瓣狭窄程度的分级标准及流程（表2、图1）主动脉瓣口面积＜1.0cm2，峰值流速≥4.0m/s 或主动脉瓣平均跨瓣压差≥40mmHg，上述三个标准中的任何一个均提示重度主动脉瓣狭窄。
2.1.3 特殊情况高压差主动脉瓣狭窄：在高跨瓣血流量情况下，尽管峰值流速≥4.0m/s，平均跨瓣压差≥40mmHg，而主动脉瓣口面积可能≥1.0cm2。
㊃专科护理㊃主动脉瓣重度狭窄合并严重左室收缩功能降低１例行ＴＡＶＩ临床护理吴筱娴，刘㊀芳∗，徐忠梅（南京医科大学附属南京医院南京市第一医院㊀江苏南京２１０００６）ʌ关键词ɔ主动脉瓣狭窄；左室收缩功能；经导管主动脉瓣植入术；护理中图分类号：Ｒ４７３．５４㊀㊀文献标识码：Ｂ㊀㊀ＤＯＩ：１０．３９６９／ｊ．ｉｓｓｎ．１００６－７２５６．２０２１．０３．０５４㊀㊀文章编号：１００６－７２５６（２０２１）０３－０１５１－０３㊀㊀主动脉瓣狭窄（ＡＳ）是临床最常见的瓣膜性心脏病之一，以老年患者发病居多，一旦出现症状，预后较差㊂２０１７年欧洲心脏病学会（ＥＳＣ）对２８个国家的７２４７例瓣膜性心脏病（ＶＨＤ）患者调查显示，ＡＳ在ＶＨＤ患者中发病率为４１．２％，是发病率最高的心脏瓣膜疾病［１］㊂我国目前尚无大规模针对ＡＳ流行病学调查，但是随着近年来人口老龄化，ＡＳ发病率逐年升高㊂ＡＳ主要治疗方法是通过外科行主动脉瓣置换术（ＳＡＶＲ），２００２年第１例经导管主动脉瓣植入术（ＴＡＶＩ）的实施，该技术迅速发展㊂多项研究证实，ＴＡＶＩ在严重主动脉狭窄患者中取得较理想效果，包括生存率㊁症状改善㊁生活质量及再住院率等［２］㊂ＴＡＶＩ已成为ＡＳ高危患者最主要的治疗手段㊂同时，ＴＡＶＩ在左心室射血分数（ＥＦ）ɤ３５％患者中也是安全和有效的，并且与ＳＡＶＲ相比，ＴＡＶＩ在左室收缩功能降低患者中产生更好的效果［３－５］㊂２０１９年１０月，我们为１例主动脉重度狭窄合并严重左室收缩功能降低患者成功实施了ＴＡＶＩ，术后患者心力衰竭症状明显改善，心功能显著提高，并且未出现相关并发症㊂现报告如下㊂１㊀临床资料患者男，７１岁，因胸闷气喘３年，加重４ｄ入院，于３年前出现无明显诱因下胸闷㊁气喘症状，经外院治疗后好转，入院前４天自觉胸闷㊁气喘症状加重，夜间开始出现呼吸困难不能平卧，端坐呼吸，出现双下肢水肿㊂入院后查超声心动图示：左心房（ＬＡＤ）５１ｍｍ，左心室舒张末期内径（ＬＶＤｄ）６７ｍｍ，ＥＦ２０％，右心房（ＲＡ）５０ｍｍˑ７１ｍｍ，右心室（ＲＶＤ）２５ｍｍ，平均肺动脉压（ＰＡＳＰ）６５ｍｍＨｇ（１ｍｍＨｇ＝０．１３３ｋＰａ），主动脉瓣口面积０．４ｍ２，瓣口流速２．８ｍ／ｓ，跨瓣压差６０ｍｍＨｇ，二尖瓣中－重度反流；心电图显示：心房扑动㊁完全性左束支传导阻滞；主动脉ＣＴＡ显示：主动脉瓣钙化，动脉粥样硬化，心影增大；冠脉ＣＴＡ显示：回旋支㊁钝圆支弥漫性病变，管腔中至重度狭窄，左主干㊁左前降支近端斑块，管腔轻至中度狭窄㊂既往高血压病史２０余年㊂纽约心功能分级（ＮＹＨＡ）Ⅳ级，美国外科医师协会评分（ＳＴＳ）９分㊂患者入院２４ｄ后，在全麻下植入临时起搏器及漂浮导管测压下行ＴＡＶＩ，术中顺利，术毕送入ＣＣＵ监护治疗，术后第４天转至普通病房治疗，术后第７天拔∗通信作者除起搏电极㊁床边行超声检查显示ＥＦ值上升至３５％，入院后３７ｄ步行出院㊂随访至今，患者康复良好，心力衰竭症状明显改善，生活质量显著提高㊂２㊀手术方法协助患者取仰卧位，经右锁骨下静脉穿刺放置临时起搏电极，穿刺右颈内静脉置入漂浮导管，全身麻醉下行食道超声检查后，穿刺右股动脉置入４Ｆ鞘管后交换７Ｆ和８Ｆ鞘管，预埋血管缝合器后置入１９Ｆ鞘管，穿刺右桡动脉置入７Ｆ鞘管，穿刺左股动脉和静脉置入４Ｆ鞘管后交换７Ｆ鞘管，ＪＲ３．５造影导管和ＥＢ３．７５指引导管到位左右冠口，造影提示ＲＣＡ细小，ＬＣＸ远段狭窄７５％，ＬＡＤ近中端狭窄５０％，经左股动脉猪尾导管至无冠窦，在ＡＬ导管辅助下放置Ｌａｎｄｅｒｑｕｉｓｔ导丝至左心室，快速起搏下给予２２ｍｍ球囊预扩张主动脉瓣，将装载的ＴＡＶＩ２７经输送系统放置主动脉瓣处，造影确认位置后缓慢释放，在快速起搏下予以２２ｍｍ球囊行瓣膜内后扩张，造影和经食道超声提示无瓣周漏，跨瓣压力差８ｍｍＨｇ，术毕拔除鞘管㊂３㊀临床护理３．１㊀组建专业化护理团队㊀该患者左心巨大，ＥＦ仅有２０％并伴有中度肺动脉高压㊁二尖瓣关闭不全及冠状动脉病变，术前组织多学科心脏团队，包括心内科㊁重症医学科㊁麻醉科㊁心胸外科㊁心脏超声科医生㊁心血管专科护士㊁导管室护士㊁医学行政人员，对该患者整体的医疗方案进行讨论；同时组建以心血管专科护士为核心的ＴＡＶＩ护理团队，并将护理团队分为２组：普通病房护理组包括普通病房心血管专科护士１名㊁普通病房Ｎ３级护士２名，ＣＣＵ护理组包括ＣＣＵ心血管专科护士１名㊁ＣＣＵ病房Ｎ２㊁Ｎ３级护士３名㊂明确每组心血管专科护士为小组长，负责该患者从术前到术后的护理决策指导；在参与多学科心脏团队讨论后，组织ＴＡＶＩ护理团队针对该患者目前现存的护理问题㊁术前准备及术后可能出现的并发症，以及护理问题㊁护理难题及护理重点进行讨论，制订护理方案㊂术前进行心力衰竭症状护理，严密观察患者病情变化，避免诱发因素，防止心功能进一步恶化，同时充分评估患者病情，进行术前准备；术后重点加强患者血流动力学监测，同时进行导管及穿刺处护理，预防并发症㊂３．２㊀术前护理３．２．１㊀加强心力衰竭症状管理㊀该患者入院时已出现严重的１５１齐鲁护理杂志２０２１年２月第２７卷第３期呼吸困难及双下肢水肿等症状，因此，为患者提供舒适㊁适宜的休息环境，做好陪护管理，维持病室安静㊂针对该患者严重的呼吸困难症状，指导其卧床休息，采取右侧卧位或半坐卧位，以减轻心脏负荷㊂遵医嘱使用泽通２０ｍｇ静脉注射，２次／ｄ；新活素（冻干重组人脑利钠肽）１支以５ｍｌ／ｈ静脉泵入，该药物采取ＤＮＡ重组技术对ＢＮＰ氨基酸的排列顺序进行模拟，并合成其生物活性，一方面与利钠肽受体相结合，激活鸟苷酸环化酶，扩张全身动静脉，减轻容量负荷；另一方面抑制肾脏对钠的重吸收，提高肾小球滤过率，增加钠的排泄，有利于水钠排泄，减轻水钠潴留，还可减少肾素㊁醛固酮的分泌，致使循环血量减少，改善水肿［６］㊂在使用该静脉药物时，每小时监测患者血压值，防止低血压发生，使用新活素期间血压波动在（９５ １２０）／（５０ ８０）ｍｍＨｇ㊂３．２．２㊀密切观察病情㊀①每日观察患者呼吸困难情况，交班听诊肺部罗音；每班测量患者下肢髌骨上缘１５ｃｍ㊁髌骨下缘１０ｃｍ腿围，评估水肿有无加重，入院后１０ｄ患者水肿基本消退；每日床边监测体质量并记录在体温单上；密切监测患者出入量㊁尿量；关注反映心力衰竭严重程度的定量指标Ｎ端Ｂ型脑利钠肽及电解质㊁肾功能等生化指标㊂②由于患者有便秘史，遵医嘱给予口服便秘药物聚卡波非钙片，并每日协助按摩腹部，指导勿用力排便㊂③做好液体管理，每日静脉输入与口服液体总量控制在１．０ ２．０Ｌ，保证出入量处于平衡或负平衡；同时与营养科合作，保证每日限制钠盐摄入＜６ｇ；使用输液泵及注射泵控制静脉输入液体的速度，以免增加患者心脏负荷，加重心力衰竭症状㊂３．２．３㊀全面评估及护理㊀①术前评估患者症状体征㊁心功能分级，血常规㊁肝肾功能㊁电解质㊁心脏彩超㊁食管超声㊁心电图㊁血管ＣＴＡ等检查结果，该患者左室收缩功能严重受损，ＥＦ值极低并伴有中度肺动脉高压，术中及术后需进行漂浮导管监测等有创血流动力学监测，同时可能需要主动脉球囊反搏（ＩＡＢＰ）及体外膜肺氧合（ＥＣＭＯ）辅助治疗㊂②患者术前心电图提示心房扑动及完全性左束支传导阻滞及动脉血管粥样硬化；患者术后发生更严重的传导阻滞㊁栓塞风险较高；同时相较于心功能正常患者，出现心力衰竭症状或心室收缩功能障碍患者行ＴＡＶＩ后急性肾损伤发生率及瓣周漏的风险均明显增高［７－８］㊂③组建ＴＡＶＩ护理团队，术前共同学习及回顾相关知识，明确可能出现并发症的观察要点，同时纳入１名ＩＣＵ专科护士，负责该患者术后气道管理㊁血流动力学监测护理㊂３．３㊀术后护理３．３．１㊀严密监测及液体管理㊀由于ＴＡＶＩ术中需对心室进行快速起搏，对左心室功能严重受损患者可能会造成血流动力学的不稳定［９］㊂此外，由于术前禁饮食㊁长时间心力衰竭㊁术中失血㊁麻醉及心脏无输出等原因，可能导致患者低心排综合征的发生［１０］㊂因此，严密监测该患者血流动力学，在术中置入漂浮导管监测心房㊁心室压力㊁肺毛细血管楔压（ＰＣＷＰ）㊁肺动脉压（ＰＡＰ）㊁心排出量（ＣＯ）㊁心脏指数（ＣＩ）等数值变化，术后严密监测中心静脉压（ＣＶＰ）㊁有创动脉压（ＡＲＴ）㊁心率等指标，其中ＣＶＰ维持在５ ８ｃｍＨ２Ｏ（１ｃｍＨ２Ｏ＝０．０９８ｋＰａ），ＡＲＴ波动在（１１０ １３０）／（５５ ８０）ｍｍＨｇ㊂纠正低心排综合征关键在于术后早期补液［１０］㊂然而对左室收缩功能降低患者，术后在增强心肌收缩力同时应以液体管理为主，该患者术后继续新活素以５ｍｌ／ｈ静脉输注，并遵医嘱早期补液，先胶体后晶体共２００ｍｌ㊂准确记录患者２４ｈ出入量，每小时关注尿量变化，并根据尿量使用利尿剂泽通，保持出入量平衡或负平衡，补液时密切监测患者ＡＲＴ㊁ＣＶＰ等变化，观察外周动脉搏动㊁末梢皮肤温度与颜色，为医生调整补液量及补液速度提供依据，该患者术后１周基本维持补液量１５００ｍｌ／ｄ，尿量２０００ ２３００ｍｌ／ｄ㊂３．３．２㊀管路护理㊀由于该患者术后携带导尿管㊁有创动脉监测管路㊁深静脉置管㊁动脉鞘管及临时起搏电极，术后做好管路护理尤为重要㊂标识管路名称㊁置入时间及放置刻度，并用不同颜色进行区分，同时进行导管滑脱评分评估滑脱风险，根据评估结果采取相应措施，妥善固定导管，床头标识 防导管滑脱 标志，在患者麻醉未清醒时予以约束带约束，待其清醒后进行健康教育，取得患者配合；在病情稳定后，及时拔除中心静脉置管㊁导尿管，防止发生管路感染㊂３．３．３㊀并发症观察与护理３．３．３．１㊀急性肾功能损伤㊀ＴＡＶＩ术后发生急性肾损伤概率为５％ ７％，增加３０ｄ及术后死亡风险［１１－１２］㊂与非心力衰竭患者相比，左室收缩功能降低患者发生急性肾损伤概率更高［７］㊂该患者术前及术后１２ｈ以０．５ｍｌ／（ｋｇ㊃ｈ）生理盐水静脉水化，术后严密观察尿量，手术当天每小时记录尿量并观察尿液颜色，术后每天抽血检查电解质㊁肾功能；并将术后血压维持在（１１０ １３０）／（６０ ８０）ｍｍＨｇ，确保肾动脉正常灌注；在院期间肾功能正常未出现急性肾损伤㊂３．３．３．２㊀脑卒中㊀该患者伴有心房扑动㊁动脉粥样硬化，因此，术后发生脑卒中风险增加［１３］㊂术后护士应警惕患者出现神志淡漠或烦躁等异常情况，注意是否出现口眼歪斜㊁言语不清，同时关注有无头痛㊁头晕等症状，并注意评估四肢肌力㊂必要时进行头颅ＣＴ检查㊂３．３．３．３㊀传导阻滞㊀该患者术前已存在束支传导阻滞，术后发生房室传导阻滞的概率提高㊂传导阻滞在ＴＡＶＩ术后发生率为１２％ ３９％，主要由于主动脉瓣与传导系统解剖位置密切相关，瓣膜植入相关的机械性创伤引起组织水肿，局部炎症或压力坏死［１２，１４］㊂该患者在植入主动脉瓣前经右锁骨下静脉放置临时起搏器电极，设置起搏频率５０次／ｍｉｎ，术后监测心率㊁心律情况；术后１周，每日进行床边心电图检查；妥善固定导线，标记导线外露刻度，做好每班交接并指导注意事项，每班交接班时评估起搏器是否正常工作㊂３．３．３．４㊀瓣周漏㊀严重ＡＳ合并左心收缩㊁舒张功能受损患者，ＴＡＶＩ术后发生瓣周漏概率明显高于左心功能正常患者［８］㊂术后监护重点应为监测瓣膜的工作状态及瓣膜反流情况，术后早期每日行经胸心脏超声检查，评估术后主动脉瓣关闭㊁血流动力学情况及心室收缩及舒张功能［１５］㊂患者术后４ｄ㊁术后１周及１个月进行心脏超声检查，确定瓣膜位置和瓣膜功能，同时每日听诊心音有无杂音，该患者术后未出现瓣周漏㊂３．３．３．５㊀血管并发症及出血㊀血管损伤和穿刺部位并发症是最常见的不良事件，发生率为３１％，可能会威胁生命［１６］㊂同２５１齐鲁护理杂志２０２１年２月第２７卷第３期时，抗血栓治疗可能与血管通路部位出血的风险有关［１２］㊂该患者术后口服氯吡格雷抗血小板㊁使用华法林及低分子肝素抗凝，因此，发生出血㊁血肿等并发症风险较高㊂在患者术后未清醒时，予以约束四肢，左右股动脉㊁桡动脉穿刺处沙袋压迫６ｈ，双下肢伸直制动６ｈ；在清醒后嘱其取平卧位，告知活动注意事项，同时观察穿刺部位有无出血㊁血肿；评估足背动脉搏动及足趾血氧饱和度，并使用床旁多普勒超声每日监测下肢血流情况㊂３．４㊀出院指导㊀于术后１４ｄ出院，出院前护理团队为患者制定个性化出院计划：在出院前６ ７ｄ，主要评估患者及主要照顾者相关需求；出院前２ ５ｄ根据评估结果，通过视频㊁图片及出院健康教育手册等形式，一对一给予疾病相关知识㊁术后相关注意事项㊁疾病观察内容㊁药物知识及照护者护理技能培训；出院前１天，告知出院后１㊁３㊁６㊁１２个月至专门随访室进行超声心动图㊁心电图㊁凝血常规㊁生化等随访，如出现任何不适及时就诊㊂目前，ＴＡＶＩ技术已日趋成熟，可以显著提高有症状的重度ＡＳ患者生存率及生活质量，但医疗照护过程非常复杂，包括评估㊁手术操作㊁并发症管理及术后护理［２］㊂虽然，近年来，对左室功能严重受损特别是ＥＦɤ２０％患者，ＴＡＶＩ是一项切实可行的治疗手段，但仍存在较高的围术期风险，对该类患者治疗和护理存在更高挑战［９］㊂目前，国内外临床对该类ＡＳ合并左室功能严重降低患者行ＴＡＶＩ治疗的护理报道较少，我们介绍对该类患者行ＴＡＶＩ治疗的系统性护理干预，通过参与多学科心脏团队，以专科护士为核心，建立专业护理团队，制定系统性㊁连续性㊁有预见性的护理计划，术前给予心力衰竭症状护理，同时全面评估病情，术后严密监测血流动力学，预防并发症，使该患者成功实施ＴＡＶＩ治疗，术后无并发症发生，从而促进症状改善及提高生活质量㊂参考文献［１］㊀ＬｕｎｇＢ，ＤｅｌｇａｄｏＶ，ＲｏｓｅｎｈｅｋＲ，ｅｔａｌ．ＣｏｎｔｅｍｐｏｒａｒｙＰｒｅｓ⁃ｅｎｔａｔｉｏｎａｎｄＭａｎａｇｅｍｅｎｔｏｆＶａｌｖｕｌａｒＨｅａｒｔＤｉｓｅａｓｅ：ＴｈｅＥＵＲＯｂｓｅｒｖａｔｉｏｎａｌＲｅｓｅａｒｃｈＰｒｏｇｒａｍｍｅＶａｌｖｕｌａｒＨｅａｒｔＤｉｓｅａｓｅⅡＳｕｒｖｅｙ［Ｊ］．Ｃｉｒｃｕｌａｔｉｏｎ，２０１９，１４０（３）：１１５６－１１６９．［２］ＧｏｅｄｄｅｌＬｅｅＡｎｄｒｅｗ，ＡｂｅｒｎａｔｈｙＪａｍｅｓＨ，ＢｒａｄｙＭａｒｙＢ．ＡｎＡｎｅｓｔｈｅｓｉｏｌｏｇｉｓｔᶄｓＧｕｉｄｅｔｏｔｈｅ２０１７ＡｍｅｒｉｃａｎＣｏｌｌｅｇｅｏｆＣａｒｄｉｏｌｏｇｙＥｘｐｅｒｔＣｏｎｓｅｎｓｕｓＤｅｃｉｓｉｏｎＰａｔｈｗａｙｆｏｒＴｒａｎ⁃ｓｃａｔｈｅｔｅｒＡｏｒｔｉｃＶａｌｖｅＲｅｐｌａｃｅｍｅｎｔｉｎｔｈｅＭａｎａｇｅｍｅｎｔｏｆＡｄｕｌｔｓｗｉｔｈＡｏｒｔｉｃＳｔｅｎｏｓｉｓ［Ｊ］．ＪｏｕｒｎａｌｏｆＣａｒｄｉｏｔｈｏｒａｃｉｃａｎｄＶａｓｃｕｌａｒＡｎｅｓｔｈｅｓｉａ，２０１９，１０（５３）：３３５．［３］ＦｒａｃｃａｒｏＣ，ＡｌＬａｍｅｅＲ，ＴａｒａｎｔｉｎｉＧ，ｅｔａｌ．ＴｒａｎｓｃａｔｈｅｔｅｒＡｏｒｔｉｃＶａｌｖｅＩｍｐｌａｎｔａｔｉｏｎｉｎＰａｔｉｅｎｔｓＷｉｔｈＳｅｖｅｒｅＬｅｆｔＶｅｎｔｒｉｃｕｌａｒＤｙｓｆｕｎｃｔｉｏｎ：ＩｍｍｅｄｉａｔｅａｎｄＭｉｄ⁃ＴｅｒｍＲｅｓｕｌｔｓ，ＡＭｕｌｔｉ⁃ｃｅｎｔｅｒＳｔｕｄｙ［Ｊ］．Ｃｉｒｃｕｌａｔｉｏｎ：ＣａｒｄｉｏｖａｓｃｕｌａｒＩｎｔｅｒｖｅｎｔｉｏｎｓ，２０１２，５（２）：２５３－２６０．［４］ＣｈｅｉｔｌｉｎＭＤ．ＣｏｍｐａｒｉｓｏｎＢｅｔｗｅｅｎＴｒａｎｓｃａｔｈｅｔｅｒａｎｄＳｕｒｇｉ⁃ｃａｌＰｒｏｓｔｈｅｔｉｃＶａｌｖｅＩｍｐｌａｎｔａｔｉｏｎｉｎＰａｔｉｅｎｔｓＷｉｔｈＳｅｖｅｒｅＡｏｒｔｉｃＳｔｅｎｏｓｉｓａｎｄＲｅｄｕｃｅｄＬｅｆｔＶｅｎｔｒｉｃｕｌａｒＥｊｅｃｔｉｏｎＦｒａｃ⁃ｔｉｏｎ［Ｊ］．ＹｅａｒｂｏｏｋｏｆＭｅｄｉｃｉｎｅ，２０１１，２０（１１）：４０７－４０９．［５］ＥｗｅＳＨ，ＭａｒｓａｎＮＡ，ＰｅｐｉＭ，ｅｔａｌ．Ｉｍｐａｃｔｏｆｌｅｆｔｖｅｎｔｒｉｃｕｌａｒｓｙｓｔｏｌｉｃｆｕｎｃｔｉｏｎｏｎｃｌｉｎｉｃａｌａｎｄｅｃｈｏｃａｒｄｉｏｇｒａｐｈｉｃｏｕｔｃｏｍｅｓｆｏｌｌｏｗｉｎｇｔｒａｎｓｃａｔｈｅｔｅｒａｏｒｔｉｃｖａｌｖｅｉｍｐｌａｎｔａｔｉｏｎｆｏｒｓｅｖｅｒｅａｏｒｔｉｃｓｔｅｎｏｓｉｓ［Ｊ］．ＡｍｅｒｉｃａｎＨｅａｒｔＪｏｕｒｎａｌ，２０１０，１６０（６）：１１１０－１１２０．［６］丁兵，宋建平．新活素治疗难治性心力衰竭的临床疗效观察［Ｊ］．浙江临床医学，２０１６，１８（１２）：２２８２－２２８３．［７］ＳｃｈｍｉｄｔＴ，Ｂｏｈｎé，Ｍｉｎｔｊｅ，ｅｔａｌ．Ｔｈｅｉｍｐａｃｔｏｆｂｉｖｅｎｔｒｉｃｕｌａｒｈｅａｒｔｆａｉｌｕｒｅｏｎｏｕｔｃｏｍｅｓａｆｔｅｒｔｒａｎｓｃａｔｈｅｔｅｒａｏｒｔｉｃｖａｌｖｅｉｍ⁃ｐｌａｎｔａｔｉｏｎ［Ｊ］．ＣｌｉｎｉｃａｌＲｅｓｅａｒｃｈｉｎＣａｒｄｉｏｌｏｇｙ，２０１８，２０（９０）：５３２．［８］ＣｈｒｙｓｏｈｏｏｕＣ，ＨａｙｅｋＳ，ＳｐｉｌｉａｓＮ，ｅｔａｌ．Ｅｃｈｏｃａｒｄｉｏｇｒａｐｈｉｃａｎｄｃｌｉｎｉｃａｌｆａｃｔｏｒｓｒｅｌａｔｅｄｔｏｐａｒａｖａｌｖｕｌａｒｌｅａｋｉｎｃｉｄｅｎｃｅｉｎｌｏｗ⁃ｇｒａｄｉｅｎｔｓｅｖｅｒｅａｏｒｔｉｃｓｔｅｎｏｓｉｓｐａｔｉｅｎｔｓｐｏｓｔ⁃ｔｒａｎｓｃａｔｈｅ⁃ｔｅｒａｏｒｔｉｃｖａｌｖｅｉｍｐｌａｎｔａｔｉｏｎ［Ｊ］．ＥｕｒｏｐｅａｎＨｅａｒｔＪｏｕｒｎａｌ⁃ＣａｒｄｉｏｖａｓｃｕｌａｒＩｍａｇｉｎｇ，２０１５，１６（５）：５５８－５６３．［９］ＥｌＭａｗａｒｄｙＭ，Ｗüｂｋｅｎ⁃Ｋｌｅｉｎｆｅｌｄ，Ｎｏｒａ，ｅｔａｌ．Ｔｒａｎｓｃａｔｈｅｔｅｒａｏｒｔｉｃｖａｌｖｅｉｍｐｌａｎｔａｔｉｏｎｉｎｐａｔｉｅｎｔｓｗｉｔｈｓｅｖｅｒｅｌｙｒｅｄｕｃｅｄｌｅｆｔｖｅｎｔｒｉｃｕｌａｒｓｙｓｔｏｌｉｃｆｕｎｃｔｉｏｎ：ａｓｉｎｇｌｅ⁃ｃｅｎｔｅｒｅｘｐｅｒｉｅｎｃｅ［Ｊ］．ＣｌｉｎｉｃａｌＲｅｓｅａｒｃｈｉｎＣａｒｄｉｏｌｏｇｙ，２０１４，１０３（８）：６２１－６３０．［１０］王圣，黄乾海，陈现杰，等．经导管主动脉瓣置入术后常见并发症及处理措施［Ｊ］．心肺血管病杂志，２０１９，３８（５）：５８４－５８７．［１１］ＦｅｒｒｏＣＪ，ＣｈｕｅＣＤ，ＤｅＢｅｌｄｅｒＭＡ，ｅｔａ１．Ｉｍｐａｃｔｏｆｒｅｎａｌｆｕｎｃｔｉｏｎｏｎｓｕｒｖｉｖａｌａｆｔｅｒｔｒａｎｓｃａｔｈｅｔｅｒａｏｒｔｉｃｖａｌｖｅｉｍｐｌａｎｔａ⁃ｔｉｏｎ（ＴＡＶＩ）：ａｎａｎａｌｙｓｉｓｏｆｔｈｅＵＫＴＡＶＩｒｅｇｉｓｔｒｙ［Ｊ］．Ｈｅａｒｔ，２０１５，１０１（７）：５４６－５５２．［１２］ＲａｍＰ，ＭｅｚｕｅＫ，ＰｒｅｓｓｍａｎＧ，ｅｔａ１．Ａｃｕｔｅｋｉｄｎｅｙｉｎｊｕｒｙｐｏｓｔ⁃ｔｒａｎｓｃａｔｈｅｔｅｒａｏｒｔｉｃｖａｌｖｅｒｅｐｌａｃｅｍｅｎｔ［Ｊ］．ＣｌｉｎＣａｒｄｉ⁃ｏｌ，２０１７，４０（１２）：１３５７－１３６２．［１３］ＳｔｏｒｔｅｃｋｙＳ，ＢｕｅｌｌｅｓｆｅｌｄＬ，ＷｅｎａｗｅｓｅｒＰ，ｅｔａｌ．Ｔｒａｎｓｃａｔｈｅｔｅｒａｏｒｔｉｃｖａｌｖｅｉｍｐｌａｎｔａｔｉｏｎ：ｐｒｅｖｅｎｔｉｏｎａｎｄｍａｎａｇｅｍｅｎｔｏｆｃｏｍｐｌｉｃａｔｉｏｎｓ［Ｊ］．Ｈｅａｒｔ，２０１２，９８（Ｓｕｐｐｌ４）：５２－６４．［１４］ＢａａｎＪ，ＹｏｎｇＺＹ，ＫｏｃｈＫＴ，ｅｔａｌ．Ｆａｃｔｏｒｓａｓｓｏｃｉａｔｅｄｗｉｔｈｃａｒｄｉａｃｃｏｎｄｕｃｔｉｏｎｄｉｓｏｒｄｅｒｓａｎｄｐｅｒｍａｎｅｎｔｐａｃｅｍａｋｅｒｉｍ⁃ｐｌａｎｔａｔｉｏｎａｆｔｅｒｐｅｒｃｕｔａｎｅｏｕｓａｏｒｔｉｃｖａｌｖｅｉｍｐｌａｎｔａｔｉｏｎｗｉｔｈｔｈｅＣｏｒｅＶａｌｖｅｐｒｏｓｔｈｅｓｉｓ［Ｊ］．ＡｍｅｒｉｃａｎＨｅａｒｔＪｏｕｒｎａｌ，２０１０，１５９（３）：５０１－５０３．［１５］ＭｏｒｅｎｏＲ，ＣａｌｖｏＬ，ＳａｌｉｎａｓＰ，ｅｔａｌ．ＣａｕｓｅｓｏｆＰｅｎ⁃ＯｐｅｒａｔｉｖｅＭｏｒｔａｌｉｔｙＡｆｔｅｒＴｒａｎｓｃａｔｈｅｔｅｒＡｏｒｔｉｃＶａｌｖｅＩｍｐｌａｎｔａｔｉｏｎ：ＡＰｏｏｌｅｄＡｎａｌｙｓｉｓｏｆ１２Ｓｔｕｄｉｅｓａｎｄ１２２３Ｐａｔｉｅｎｔｓ［Ｊ］．ＴｈｅＪｏｕｒｎａｌｏｆｉｎｖａｓｉｖｅｃａｒｄｉｏｌｏｇｙ，２０１１，２３（５）：１８０－１８４．［１６］ＬｅｏｎＭＢ，ＳｍｉｔｈＣＲ，ＭａｃｋＭ，ｅｔａｌ．Ｔｒａｎｓｃａｔｈｅｔｅｒａｏｒｔｉｃ⁃ｖａｌｖｅｉｍｐｌａｎｔａｔｉｏｎｆｏｒａｏｒｔｉｃｓｔｅｎｏｓｉｓｉｎｐａｔｉｅｎｔｓｗｈｏｃａｎｎｏｔｕｎｄｅｒｇｏｓｕｒｇｅｒｙ［Ｊ］．ＮＥｎｇｌＪＭｅｄ，２０１０，３６３：１５９７－１６０７．本文编辑：谭㊀峰㊀㊀２０２０－０９－１６收稿３５１齐鲁护理杂志２０２１年２月第２７卷第３期。
内科学第7版前言2008-10-28为适应医学科学理论和临床研究迅速发展的形势，医学教育必须进行相应的改革，而教材作为体现教学改革组成的重要部分，适时给予更新和修订则势在必行。
本《内科学》教材从1979年第1版到2004年第6版，其内容的变更体现了内科学这一学科的发展历程，发展没有止境，更新也不容中断。
在全国高等医药教材建设研究会和卫生部教材办公室的指导和组织下，在第6版的基础上，经过编委们的精心修改、编撰，完成了本教材的第7版。
本版内科学的特点：1.为保持本书的连续性，全书的总体形式按内科各临床专科的分篇构架不变。
2.承袭1～6版教材编写的特有理念，坚持以基础理论、基本知识、基本技能为重心的“三基”原则，突出以医学生必须掌握的当前临床实用的内容为重点，凸显其作为医学本科生教材的特定要求。
3.随着社会的发展，国人生活的环境条件不断变化，临床上常见病的疾病谱也在逐渐改变；疾病的诊断、治疗手段也在不断进步。
本书在第6版的基础上，对各章节的内容特别是常见疾病的诊疗指南等，根据国际、国内最新循证医学资料作了相应的更新。
本书新增的章节有：人禽流感、主动脉夹层、免疫性肝病、缺血性肾病、纤维肌肉疼痛综合征、新型毒品成瘾中毒等。
删减了目前已不常见的疾病，如营养缺乏性疾病等。
对各篇之间交叉重叠的内容（如酸碱平衡失常）进行了调整，避免了重复。
全书力求内容上推陈出新，文字上删繁就简，体现出与时俱进的新面貌。
为了更加体现教材用书的特点，适应教学改革的需要，本书同步出版了与书面教材配套的音像教材、学习指导与习题集等，便于学生课后复习和自学。
本书除主要供医学院校本科生教学作教材外，对广大临床医生也是更新知识，提高临床工作能力以及备考执业医师资格考试、研究生入学考试等的重要参考书籍。
主持和参与本书第1～6版的主编和编者们，为编好本书倾注了大量的心血，本书能成为具有权威性的教科书，他们的贡献功不可没，在此谨向他们致敬。
而本届编委们秉承了他们严谨求实的精神和对教学高度负责的态度，不辞辛劳、高质量地完成了第7版的编写任务。
