医院质控小组工作制度

医院病历质控工作制度一、前言为加强医院病历质量管理，确保病历的完整性、真实性和可追溯性，提高医疗服务质量，根据《医疗机构病历管理规定》及相关法律法规，结合我院实际情况，特制定本制度。

二、病历保存管理1. 病历保存原则：遵循真实、完整、准确、及时、安全的原则，确保病历的保存管理工作。

2. 保存方式：采用纸质病历和电子病历并行保存。

纸质病历应放置在干燥、通风、防潮、防盗的专用病历柜中；电子病历应存储在医院信息系统（HIS）中，并进行备份。

3. 保存期限：根据《医疗机构病历管理规定》，住院病历保存期限为30年，门诊病历保存期限为15年。

4. 保存要求：（1）病历应按照患者就诊时间顺序进行整理，确保病历的连续性和完整性。

（2）病历保存期间，不得随意涂改、折叠、损坏、丢失或借出。

（3）病历管理人员应定期对病历进行清点，发现问题及时报告并处理。

5. 病历销毁：达到保存期限的病历，经医院病历质量管理小组审查，报院长批准后，可进行销毁。

销毁过程应有两人以上在场，并做好销毁记录。

6. 病历移交：患者转院、转科或死亡时，应将病历及时移交至相应部门，并做好交接记录。

7. 病历保存管理制度的培训与考核：医院应定期对病历管理人员进行培训，提高其业务素质和责任心。

同时，对病历保存管理工作进行定期或不定期的考核，对存在的问题及时整改。

三、病历书写1. 书写规范：（1）病历书写应使用蓝黑或碳素墨水，字体工整清晰，不得使用圆珠笔、铅笔或红墨水。

（2）病历内容应真实、准确、完整，不得有遗漏或虚构。

（3）病历书写应使用规范的医学术语，避免使用方言、口语或简称。

（4）病历记录应及时，入院记录应在患者入院24小时内完成，病程记录、手术记录等应及时反映患者的病情变化。

2. 书写要求：（1）病历应由具有执业资格的医师书写，实习医师书写的病历需由带教老师审阅签名。

（2）病历记录应包括患者的个人信息、主诉、现病史、既往史、家族史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗计划及执行情况等。

手术室质控工作制度一、目的为确保手术室护理质量，提高手术安全，保障患者生命安全，依据国家中医药管理局《中医病案规范（试行）》、世界卫生组织（WHO）手术安全核查指南等规定，结合我国实际情况，制定本制度。

二、组织架构1.成立手术室质控小组，由手术室护士长担任组长，质控员及各级护士为组员。

2.手术室质控小组负责制定、修订手术室质控工作计划，组织、协调、监督手术室质控工作的实施，并对质控结果进行分析、反馈和改进。

三、质控内容1.手术室环境管理：包括空气质量、温度、湿度、照明、噪音等指标的监测和控制。

2.无菌技术操作：严格遵循无菌操作规程，确保无菌物品、无菌区域的管理。

3.手术器械和物品管理：确保器械的清洁、消毒、灭菌和维护，物品的齐全、适用和有效期限。

4.患者安全管理：包括患者身份识别、手术部位标记、术前术中术后交接等环节的质控。

5.手术医师和护士职责：明确手术医师和护士的职责，确保手术过程中各环节的顺利进行。

6.手术室工作流程：包括术前准备、术中操作、术后整理等环节的流程优化和质控。

7.急救物品管理：确保急救物品的齐全、适用、有效期限，定期进行应急演练。

8.医疗废物处理：严格按照国家相关规定，对医疗废物进行分类、收集、运输和处理。

四、质控方法1.定期检查：质控小组定期对手术室各项质控内容进行检查，发现问题及时反馈，并提出整改措施。

2.不定期抽查：质控小组可根据实际情况，对手术室各项质控内容进行不定期抽查。

3.专项评估：针对手术室特定环节或问题，进行专项评估和质控。

4.数据分析：收集、分析手术室各项质控数据，为改进工作提供依据。

5.持续改进：根据质控结果，不断优化手术室工作流程，提高手术室护理质量。

五、质控考核1.手术室质控小组对各级护士的质控工作进行考核，考核结果作为护士绩效评价的重要依据。

2.手术室质控小组定期向医院质量管理办公室汇报质控工作，接受院级质控考核。

3.医院质量管理办公室对手术室质控工作进行定期或不定期督查，对存在的问题进行整改指导。

心肺复苏模拟人胸外去颤器心肺复苏模拟人方法心跳、呼吸停止后，必须立即开始人工呼吸和心脏按压。

最简单的人工呼吸是口对口有节律的吹气。

使能吸入氧气，排出二氧化碳。

心脏按压分胸外按压和开胸按压两种。

过去多作开胸心脏按压，近年来则大多首先采用胸外心脏按压。

吹气时，可用手捏鼻孔，如有条件，在维持口对口吹气的同时，赶紧准备气管内插管，接上麻醉机或呼吸机，只有在胸外按压不见好转时才改用开胸心脏按压。

在胸部严重外伤，发生心脏停搏时，宜作胸内心脏按压，头部不要高于心脏水平面，以利按压时增加脑部血流，利于下肢静脉回流，以增加心脏排血量。

急救者站在病人左侧，右手示、中指并拢沿右侧肋缘触及与胸骨交界处，左手掌纵轴与胸骨体方向平行压在胸骨体下半部，以便同时解除可能存在的胸内损伤。

在开胸手术过程中发生心脏停搏时，可立即进行胸内按压。

在开腹手术过程中发生停搏时，则立即切开横膈作胸内心脏按压。

将病人仰卧于硬板床上或地上，右手压在左手上。

急救者伸直手臂，借上半身力量，仅用一只手掌，甚至几个手指即可，但每分钟挤压次数可增。

按压有效时，颈动脉或股动脉应能触及挤压时的搏动，。

只要按压有效，即应继续胸外按压，同时进行心内药物注射。

如有心室纤维性颤动，可用心肺复苏模拟人胸外去颤器去除。

即将两个电极板涂上导电膏后，分别紧压在心前区和后胸左肩胛下区，后胸电极板有时也可放在胸骨上部，如能摸到心脏跳动，将胸骨下半部向脊柱方向有节奏地冲击性按压。

这种动作可使胸骨向下塌陷，使心脏间接受压，排空心内血液。

胸骨又借两侧肋骨和肋软骨的弹性而恢复原位，心脏同时被解除压迫，加之胸内负压增加，静脉血即可回流至心房，以充盈心室。

挤压太快时，静脉血来不及充盈心脏又被挤了出来，。

小儿胸壁软，活动度更大，应适当减轻挤压力量，说明心脏已经复跳，即可停止按压；如果不见效果，应及时改用开胸心脏按压术。

病人仰卧。

为了争取时间，皮肤可只作简单消毒或先不消毒，待心脏复跳后再补作消毒和铺单，,因心脏已经停跳，切断血管并不出血，也不需止血，立即将手伸入切口，进行心脏按压；同时安置胸腔自动拉钩，扩大切口。

质控小组职责范例复大医院综合病区护理质控组职责1、消毒隔离质量小组1)护理质量管理小组制定消毒隔离质量检查标准。

2)病房的检查项目包括：无菌技术操作、治疗室、病房单位，根据科室的特点制定相应的检查内容。

3)质控小组根据标准每周对消毒隔离质量进行一次全面检查，并根据上月检查的结果，有针对性地突出重点。

4)对检查、监测中存在的感染因素、薄弱环节进行分析，提出改进措施，记录内容及时间，上报科室护理质量管理小组，由护理质量管理小组进行全面总结后，将结果反馈。

2、急救药品器械检查小组1)由护理质量管理小组制定急救药品器械质量检查标准。

2)检查项目包括。

氧气装置、吸痰器、抢救制度、程序是否健全，工作人员对抢救制度、程序的熟练程度。

3)急救物品检查小组根据标准每月对急救药品、器械质量进行一次全面的检查，并根据上月检查的结果，有针对性地突出重点。

4)急救物品检查小组对检查中存在的问题、薄弱环节进行分析，提出改进措施，记录内容及时间，上报科室护理质量管理小组，由护理质量管理小组进行全面总结后，将结果反馈。

3、基础护理质量检查小组1)护理质量管理小组制定基础护理质量检查标准。

2)检查项目包括。

新入院患者的护理，按级别护理是否达到规定标准，病床单位的质量，晨晚间护理的质量，患者体位是否舒适、有无发生褥疮，各种引流管及输液患者的护理、观察、记录是否及时、准确，生活护理情况。

3)基础护理质量检查小组每月对基础护理质量进行一次全面的检查，并根据上月检查的结果突出重点。

4)基础护理质量检查小组对检查中存在的问题、薄弱环节进行分析，提出改进措施，记录内容及时间，上报科室护理质量管理小组，由护理质量管理小组进行全面总结后，将结果反馈。

4、技术考核小组1)技术考核的标准为《护理基本技能操作流程及评分细则》。

2)技术考核小组每月对工作人员进行护理技术的抽查考试，技术考核小组应对考核中存在的问题、薄弱环节进行指正，并进行分析、总结，记录内容及时间，上报科室护理质量管理小组，由护理质量管理小组进行全面总结后，将结果反馈。