良恶性胸腔积液的诊断与鉴别诊断

２０１１年７月１９卷第７期　中外妇儿健康　Ｃｈｉｎｅｓｅ　Ａｎｄ　Ｆｏｒｅｉｇｎ　Ｗｏｍｅｎ　Ｈｅａｌｔｈ　综　述　良恶性胸腔积液的诊断与鉴别诊断　柯延捷申洪　【中途分类号】Ｒ４４５　【文献标识码】Ｄ　【文章编号】１６７２—６３８３一（２０１１）０７一ＯＯ４４—０３　【关键词】　良／恶性胸腔积液；诊断；鉴别；肿瘤；结核　胸腔积液（ｐｌｅｕｒ￣ｅｆｆｕｓｉｏｎ，ＰＥ）又称胸水，指胸腔内体液的过量积聚，　是一种常见的临床症状，可由多种病因引起。在我国最常见的良、恶性胸　腔积液分别是由是结核、肿瘤引起的胸腔积液。本文从影像学、生化指　标、细胞学、肿瘤标志物、细胞因子及胸腔镜６个方面综述良、恶性胸腔积　液的诊断及鉴别诊断。　１影像学　１．１胸部ｃＴ：胸部ＣＴ通过显示肿块、结节、胸膜斑块的分布和钙化，　包裹积液的部位和程度，胸膜增厚的程度，检测常规胸片上难分辨的病　变。恶性胸水ＣＴ常见结节状胸膜增厚．纵隔胸膜受累，胸膜增厚常＞　ＩＯｍｍ，呈环状增厚或不规则肥厚。伴肺内肿块与结节和纵隔淋巴结肿大　多提示为恶性胸水。良性胸水ＣＴ主要胸膜改变为片状或条索状阴影、　胸膜均匀肥厚、包裹性胸水和胸膜钙化“・　。ＣＴ能清晰显示病变的结　构，但敏感性较差，对胸腔积液良恶性的鉴别有一定作用。　１．２正电子发射型计算机断层显像（ＰＥＴ）：作为肺癌患者的术前检　查项目之一，ＰＥＴ是一项精确且经济的临床分期检查。ＰＥＴ通过鉴别组　织的代谢活性（ｓｕｖ）诊断恶性肿瘤并能发现恶性结节或器官系统损伤。　有研究显示，通过ＰＥＴ图像的半定量分析能区分良恶性胸腔积液及鉴别　肿瘤是否原发于胸腔　Ｊ。又有研究表明，ＰＥＴ在区分非小细胞性肺癌胸　膜转移的敏感性和特异性分别为９５％和６７％［４ｊ。但对于更远处的转移，　ｃＴ和ＰＥＴ的效果均不理想　Ｊ。此外，全身ＰＥＴ显像还可进行肿瘤分期，　为肿瘤选择治疗方案提供有价值的依据。ＣＴ在发现肿瘤胸壁浸润早期　和淋巴结转移方面的敏感性不如ＰＥＴ。ＰＥＴ和ＣＴ的联合检测能得出更　准确的结论　』。　２生化指标　区别胸腔积液是渗出液还是漏出液是鉴别积液良恶性的一个重要方　面，最常用的是１９７２年由Ｌｉｇｈｔ提出的标准。当积液满足下列三项中任　意一项时，可以考虑积液为渗出液：胸腔积液蛋白和血清蛋白比值＞０．５；　胸腔积液乳酸脱氢酶（ＬＯＳ）和血清ＬＤＨ比值＞０．６；胸腔积液ＬＤＨ大于　正常血清水平上限的２／３。Ｌｉｇｈｔ标准对于渗出液的确诊率可达１００％，但　是特异性不高，仍然有１５％一３０％的漏出液可被误诊为渗出液　Ｊ。有学　者认为，胸腔积液的粘滞度因其较高的敏感性和特异性也可以作为鉴别　积液为渗出液还是漏出液的一项标准，渗出性胸腔积液的粘滞（１．３７＋０．　１６ｍＰａ）度明显的高于漏出性胸腔积液（０．９３＋０．０３ｍＰａ），并建议以１　ｍＰａ作为诊断的参考临界点　Ｊ。　胸腔积液的ＰＨ也对积液的良恶性有一定的提示作用。胸腔积液的　低ＰＨ（＜７．３０）和低葡萄糖（＜６０ｒａｇ／ｄＬ）常提示伴有感染或出血。大约　１／３的恶性胸腔积液患者ＰＨ值较正常者低，同时有低ＰＨ的恶性胸腔积　液患者往往提示治疗后预后不良　Ｊ。　３细胞学检查　３．１肿瘤细胞：胸腔积液中找到恶性肿瘤细胞是确诊恶性胸水的一　种快速、可靠、重复性好且经济的方法。诊断主要依据细胞形态学标准。　国外有文献报道。恶性胸腔积液的诊断敏感性为８１．２％一８２．８％，特异　性为４４．６％一８１．３％，诊断的准确率可达７１．Ｏ％。细胞学检查在区分良　恶性胸腔积液方面表现出较好的诊断价值，但是对于区分原发性与转移　性恶性胸水，则表现出较低的诊出率Ｌｌ　。细胞学检查的准确性与病理医　生的经验有一定关系。此外，某些肿瘤细胞的非典型性，细胞涂片中细胞　的重叠及反应性增生的问皮细胞数量等都会影响结果。临床细胞病理学　可进一步结合免疫组化（ＩＨＣ）和其他分子技术诊断。Ｋｕｓｈｉｔａｎｉ等的研究　建议将ＣＥＡ、钙视网膜蛋白、ＷＴ１或血栓调节蛋白联合检测，以区分上皮　样间皮瘤和肺腺癌　。　３．２流式细胞分析（ＦＣＭ）：通过检测ＤＮＡ的含量，可分析细胞周期　各时相百分比、周期动力学参数及ＤＮＡ异倍体。依据ＤＮＡ含量的微小　变化可判断细胞是否为恶性，异倍体的出现提示恶性胸腔积液。有实验　报道，胸腔积液中ＤＮＡ异倍体测定的特异性为７６％，敏感性为７３％；而　ＣＥＡ特异性为１００％，敏感性为７０％。ＣＥＡ与ＤＮＡ异倍体测定比较，其　差异无统计学意义＿ｌ　。ＦＣＭ　ＤＮＡ定量分析敏感性、特异性均低，仅能作　为细胞学诊断的辅助诊断　。ＦＣＭ目前常用于各类细胞免疫表型分析　（ｃｙｔｏｍｅｔＩｉｃ　ｉｍｍｕｎｏｐｈｅｎｏｔｙｐｉｎｇ）。最近有实验报道，用ＦＣＭ检测胸腔积液　中各种上皮细胞或间皮细胞的抗体，其特异性和敏感性不亚于免疫组化　方法［　。　４肿瘤标志物　４．１癌胚抗原（ＣＥＡ）：发现较早，是目前应用最广泛的广谱肿瘤标志　物。胸腔积液中高水平的ＣＥＡ多来自其中的肿瘤细胞。肺腺癌及肺鳞　癌时，胸腔积液中ＣＥＡ水平均有明显升高。ＣＥＡ对于良恶性胸腔积液的　鉴别有重要意义。但在确定恶性胸水中肿瘤细胞的来源时，其特异性较　・４４・　差，建议使用联合检测，有助于进一步提高诊断的准确性。　４．２糖链抗原５４—９（ＣＡ５４—９）：为恶性胸腔积液中的肿瘤标志物。　免疫组化证实，正常上皮细胞的胞膜上有表达。有实验表明，ＣＡ５４—９作　为肿瘤标志物，在恶性胸腔积液的诊断中，其敏感性为０．４９，但特异性达　０．９９［　。　４．３糖链抗原１５—３（ＣＡ１５—３）：是一种乳腺癌相关抗原，乳腺癌患　者常有ＣＡ一１５３升高，肺癌患者也有不同程度的表达。有数据显示，在　恶性胸腔积液中，ＣＡ１５—３的敏感性为０．４５。若ＣＥＡ，ＣＡ５４—９。ＣＡ１５—　３联合检测，敏感性为６５％，特异性为９９％，准确性为８５％。排除间皮瘤　和血液性疾病后，敏感性为７７％，特异性为１００％，准确性为９２％，因此　可显著提高恶性胸腔积液的诊断率和准确性　］。也有学者建议在鉴别　良、恶性胸水时，对胸水进行ＣＥＡ、ＣＡ１５３、ＣＡ１９９联合测定，以提高诊断　的准确性［　。　４．４糖链抗原１２５（ＣＡ１２５）：为１９１８年发现的卵巢癌相关抗原，存在　于上皮性卵巢癌组织和病人血清中，也可由正常细胞合成。其他非卵巢　恶性肿瘤也有一定的阳性率，如乳腺癌４０％，肺癌４１．４％。免疫组化研　究证实，胸膜和腹膜也可合成ＣＡ１２５【ｔＴ］。但其在肺腺癌和间皮瘤患者胸　腔积液中的水平明显高于良性积液，提示ＣＡ１２５可用于区分恶性胸水与　结核性胸水　。有报道，恶性胸腔积液中ＣＡ１２５增高水平为９５．２％，　而良性则仅为４．７％。ＣＡ１２５对于鉴别良、恶性胸水有一定价值，将其　与ＣＥＡ值联合检测，灵敏度能提高至１００％，特异度也可达８７．１０％，而　单一血清ＣＡ１２５检测不能有效鉴别良、恶性胸水ｕ　。　４．５甲状腺转录因子一１（ＴｒＦ一１）：ＴｒＦ一１是包含一个同源结构域　的转录因子，它选择性地表达于甲状腺，肺和间脑的组织中。标记肺腺　癌，甲状腺肿瘤及小细胞癌时显现出相对高的敏感性和特异性。胸水离　心后分别作巴氏和免疫荧光染色，通过ＴｒＦ一１可诊断小细胞肺癌，对诊　断原发性肺腺癌性胸水的敏感性和特异性分别为８８．２％和１００％［驯。．　还可以用于原发性肺癌和转移性肺癌的鉴别诊断［　“。最近，有报道指出　Ｎａｐｓｉｎ　Ａ（ＴＡ０２）可作为１ＴＦ一１的一个选择性替代标志用于胸腔积液的　诊断　］。　４．６神经元特异性烯醇化酶（ＮＳＥ）：在中枢及外周神经元和ＡＰＵＤ　细胞中均表达。ＮＳＥ在神经系统肿瘤和小细胞肺癌所致的恶性胸水　（５０％－７０％）中高表达　Ｊ。但是在良性胸水，非小细胞性肺癌患者的　胸腔积液中也可见其水平升高。有学者指出ＣＥＡ和ＮＳＥ的联合检测可　能更具有诊断意义　Ｊ。单独使用ＮＳＥ在区分良、恶性胸腔积液方面可能　无意义，但其血清水平高于胸水水平，可能对血清学检查有帮助　Ｊ。　４．７端粒酶：人类几乎所有类型肿瘤中均可检出端粒酶。在某些分裂　旺盛的正常组织细胞中也有表达，多用ＰＣＲ和ＥＬＩＳＡ检测。在早先的研　究中，端粒酶一直被认为是一种敏感性和特异性强的用于良恶性胸腔积　液鉴别诊断的标志物；有实验表明其敏感性和特异性均在９０％以　上　’　Ｊ。但最近也有研究报道，以端粒酶的活性作为恶性胸水和结核　性胸水的鉴别诊断依据没有意义，敏感性甚至低于单独使用细胞学　检查［剐。　４．８细胞角质蛋白一２１（ＣＹＦＲＡ２１—１）：细胞角质蛋白１９的可溶性　片段在多种上皮性肿瘤患者的血清中可见增高。在肺癌亚型检测中的敏　感性依次为：鳞癌＞腺癌＞小细胞癌。有研究认为ＣＹＦＲＡ２１—１与ＣＥＡ，　ＳＭＲＰ（ｓｏｌｕｂｌｅ　ｍｅｓｏｔｈｅｌｉｎ—ｒｅｌａｔｅｄ　ｐｅｐｔｉｄｅｓ）联合检测是区别良、恶性胸水　的最合适的指标　Ｊ。ＣＥＡ和ＣＹＦＲＡ２１—１的敏感性与特异性分别为　４５．９％和９７．０％，４７．３％和９１．８％，但二者的ＳＲＯＣ　ｃｕｎｅ（ＡＵＣｓ）分别　为０．７６９１、０．８２１３，表明二者在鉴别诊断良恶性胸水方面没有显著差别，　都是良好的诊断标志物［３ｏｊ。　常用于良、恶性胸腔积液鉴别的标志物有ＣＥＡ、ＣＡ１２５、ＣＡ１５—３及　ＣＹＦＲＡ２１一Ｉ。其中ＣＡ１５—３及ＣＹＦＲＡ２１—１单独使用时诊断价值较其　它的高。当联合使用其中两项以上标志物或结合ｃ一反应蛋白（ＣＲＰ）等　其它指标对良、恶性胸腔积液诊断的敏感性和准确性明显高于单项指标　的使用　ｌＩ　』。因此，目前的研究都不建议使用单一肿瘤标志物作为鉴　别诊断良恶性胸水的标准，联合使用两种或以上的肿瘤标志物组合能提　高诊断的敏感性和准确性。诊断时应将标志物的检测结果与临床表现及　各项其他检查相结合。　５细胞因子　５．１腺苷脱氨酶（ＡＤＡ）：ＡＤＡ是一种巯基酶，属细胞免疫功能相关　的核酸代谢酶，它广泛分布于人体各组织中。在肿瘤和肺结核患者的胸　腔积液中均可见ＡＤＡ活性增高。ＡＤＡ有ＡＤＡ１，ＡＤＡ２两种同工酶。　ＡＤＡｔ存在于体内大多数细胞，而ＡＤＡ２仅存在于单核细胞和被分枝杆　菌激活的巨噬细胞中。在结核性胸腔积液中主要是ＡＤＡ２的水平增高，

　２０１１年７月ｌ９卷第７期　中外妇儿健康　Ｃｈｉｎｅｓｅ　Ａｎｄ　Ｆｏｒｅｉｇｎ　Ｗｏｍｅｎ　Ｈｅａｌｔｈ　综　述　纫　】　［３１］Ｌｉａｎｇ　Ｑ　Ｌ，Ｓｋｉ　Ｈ　Ｚ，Ｑｉｎ　Ｘ　Ｊ，ｅｔ　ａ１．Ｄｉａｇｎｏｓｔｉｃ　ａｃｃｕｒａｃｙ　ｏｆ　ｔｕｍｏｕｒ　ｍａｒｋｅｒｓ　ｆｏｒ　ｍａｌｉｇｎａｎｔ　ｐｌｅｕｒａｌ　ｅｆｆｕｓｉｏｎ：ａ　ｍｅｔａ—ａｎａｌｙｓｉｓ．［Ｊ］．Ｔｈｏｒａｘ，　２００８，６３（１）：３５—４１．　［３２］　陈智明．癌胚抗原和Ｃ一反应蛋白联合检测在良恶性胸腔积液鉴　别诊断中的意义［Ｊ］．国际内科学杂志，２００８（０５）．　［３３］Ｖａｌｄｅｓ　Ｌ，Ｓａｎ　Ｊ　Ｅ，Ａｌｖａｒｅｚ　Ｄ，ｅｔ　ａ１．Ａｄｅｎｏｓｉｎｅ　ｄｅａｍｉｎａｓｅ（ＡＤＡ）　ｉｓｏｅｎｚｙｍｅ　ａｎａｌｙｓｉｓ　ｉｎ　ｐｌｅｕｒａｌ　ｅｆｆｕｓｉｏｎｓ：ｄｉａｇｎｏｓｔｉｃ　ｒｏｌｅ，ａｎｄ　ｒｅｌｅｖａｎｃｅ　ｔｏ　ｔｈｅ　ｏｒｉｇｉｎ　ｏｆ　ｉｎｃｒｅａｓｅｄ　ＡＤＡ　ｉｎ　ｔｕｂｅｒｃｕｌｏｕｓ　ｐｌｅｕｒｉｓｙ．［Ｊ］．Ｅｕｒ　Ｒｅｓｐｉｒ　Ｊ，　１９９６，９（４）：７４７—７５１．　［３４］Ｄａｎｉｉｌ　ＺＤ，ＺｉｎｔｚａｒａｓＥ，Ｋ．ｉｍｐｏｕｌｏｓＴ，ｃｔ　ａ１．Ｄｉｓｃｒｉｍｉｎａｔｉｏｎ　ｏｆ　ｅｘｕｄａ－　ｔｉｖｅ　ｐｌｅｕｒａｌ　ｅｆｆｕｓｉｏｎｓ　ｂａｓｅｄ　ｏｎ　ｍｕｌｔｉｐｌｅ　ｂｉｏｌｏｇｉｃａｌ　ｐａｓａｍｅｔｅｒＳ．［Ｊ］．Ｅｕｒ　Ｒｅｓｐｉｒ　Ｊ，．９．００７，３０（５）：９５７—９６４．　［３５］　王洪秀，杨景卉，王瑛．ＡＤＡ、　—ＩＦＮ和ｓＡ检测在鉴别结核性和　癌性胸水中的价值［Ｊ］．临床肺科杂志，２ｏｏ８（ｏ６）．　［３６］ＴａｈｈａｎＭ，Ｕｇｎｒｍａｎ　Ｆ，ＧｏｚｕＡ，ｅｔａ１．Ｔｕｒｎｏｕｔ　ｎｅｃｒｏｓｉｓｆａｃｔｏｒ—ａｌｐｈａ　ｉｎ　ｃｏｍｐａｒｉｓｏｎ　ｔｏ　ａｄｅｎｏｓｉｎｅ　ｄｅａｍｉｎａｓｅ　ｉｎ　ｔｕｂｅｒｃｕｌｏｕｓ　ｐｌｅｕｒｉｔｉｓ．［Ｊ］．Ｒｅｓ—　ｐｉｒａｔｉｏｎ，２００３，７０（３）：２７０—２７４．　［３７］　Ｂａｕｇ￣ｍａｎ　Ｒ　Ｐ，Ｌｏｗｅｒ　Ｅ　Ｅ．Ａｎ　ｉｎｈｉｂｉｔｏｒ　ｏｆ　ｔｕｍｏｒ　ｎｅｃｒｏｓｉｓ　ｆａｃｔｏｒ　ｆｏｕｎｄｉｎ　ｐｌｅｕｒａｌ　ｅｆｕｓｉｏｎｓ．［Ｊ］．Ｊ　Ｌａｂ　Ｃｌｉｎ　Ｍｅｄ，１９９１，Ｉ１８（４）：３２６　—３３１．　［３８］ＫｉｒｏｐｏｕｌｏｓＴ　Ｓ，Ｋｏｓｔｉｋａｓ　Ｋ，Ｏｉｋｏｎｏｍｉｄｉ　Ｓ，ｅｔａ１．Ａｃｕｔｅ　ｐｈａｓｅｍａｒｋ－　ｅｒａ　ｆｏｒ　ｔｈｅ　ｄｉｆｅｒｅｎｔｉａｔｉｏｎ　ｏｆ　ｉｎｆｅｃｔｉｏｕｓ　ａｎｄ　ｍａｌｉｇｎａｎｔ　ｐｌｅｕｒａｌ　ｅｆｆｕｓｉｏｎｓ．　［Ｊ］．Ｒｅｓｐｉｒ　Ｍｅｄ，２００７，１０１（５）：９１０—９１８．　［３９］　Ａｏｅ　Ｋ，Ｈｉｒａｍ　Ａ，Ｍｕｒａｋａｍｉ　Ｔ，ｅｔ　ａ１．Ｄｉａｇｎｏｓｔｉｃ　ｓｉｇｎｉｆｉｃａｎｃｅ　ｏｆ　ｉｎｔｅｒ－　ｆｅｒｏｎ—ｇａｍｍａ　ｉｎ　ｔｕｂｅｒｃｕｌｏｕｓ　ｐｌｅｕｒａｌ　ｅｆｆｕｓｉｏｎｓ．［Ｊ］．Ｃｈｅｓｔ，２００３，１２３　（３）：７４０—７４４．　［４０］Ｊｉａｎｇ　Ｊ，Ｓｈｉ　Ｈ　ｚ，Ｌｉａｎｇ　Ｑ　Ｌ，ｅｔ　ａ１．Ｄｉａｇｎｏｓｔｉｃ　ｖａｌｕｅ　ｏｆ　ｉｎｔｅｒｆｅｒｏｎ—　ｇａｍｍａ　ｉｎ　ｔｕｂｅｒｃｕｌｏｕｓ　ｐｌｅｕｒｉｓｙ：ａ　ｍｅｔａａｎａｌｙｓｉｓ．［Ｊ］．Ｃｈｅｓｔ，２００７，１３１　（４）：１１３３一ｌ１４１．　［４１］Ｓｈｕ　Ｊ，Ｓｕｎ　Ｇ，ｕｕ　Ｈ，ｅｔ　ａ１．Ｃｌｉｎｉｃａｌ　ｕｔｉｌｉｔｙ　ｏｆ　ｖａｓｃｕｌａｒ　ｅｎｄｏｔｈｅｌｉａｌ　ｇｒｏｗｔｈ　ｆａｃｔｏｒ　ｉｎ　ｄｉａｇｎｏｓｉｎｇ　ｍａｌｉｇｎａｎｔ　ｐｌｅｕｒａｌ　ｅｆｆｕｓｉｏｎｓ．［Ｊ］．Ａｃｔｓ　Ｏｎｃｏｌ，　２００７。４６（７）：１００４—１０１１．　［４２］Ｘｕｅ　Ｋ。Ｘｉｏｎｇ　Ｓ，Ｘｉｏｎｇ　Ｗ．Ｃｌｉｎｉｃａｌ　ｖａｌｕｅ　ｏｆ　ｖａｓｃｕｌａｒ　ｅｎｄｏｔｈｅｌｉａｌ　ｇｒｏｗｔｈ　ｆａｃｔｏｒ　ｃｏｍｂｉｎｅｄ　ｗｉｔｈ　ｉｎｔｅｒｆｅｒｏｎ—ｇａｍｍａ　ｉｎ　ｄｉａｇｎｏｓｉｎｇ　ｍａｌｉｇｎａｎｔ　ｐｌｅｕｒａｌ　ｅｆｆｕｓｉｏｎ　ａｎｄ　ｔｕｂｅｒｃｕｌｏｕｓ　ｐｌｅｕｒａｌ　ｅｆｆｕｓｉｏｎ．［Ｊ］．】Ｈｕａｚｈｏｎｇ　Ｕｎｉｖ　Ｓｃｉ　Ｔｅｃｈｎｏｌｏｇ　Ｍｅｄ　Ｓｃｉ，２００７，２７（５）：４９５—４９７．　［４３］Ｈｕａｎｇ　ｚ　ｘ，Ｓｈｉ　Ｈ　Ｚ，Ｋａｎｇ　Ｌ　Ｆ，ｅｔ　ａ１．［Ｄｅｔｅｒｍｉｎａｔｉｏｎ　ａｎｄ　ｓｉｇｎｉｆｉ．　ｖａｎｃｅ　ｏｆ　ｉｎｔｅｆｌｅｕｋｉｎ一１６　ｉｎ　ｔｕｂｅｒｃｕｌｏｕｓ　ａｎｄ　ｍａｌｉｇｎａｎｔ　ｐｌｅｕｒａｌ　ｅｆｆｕｓｉｏｎ　１　［Ｊ］．Ｚｈｏｎｇｈｕａ　Ｎｅｉ　Ｋｅ　Ｚａ　Ｚｈｌ，２００６，４５（３）：１９９—２０１．　［４＿４］Ｂｏｕｔｉｎ　Ｃ，Ｖｉａｌｌａｔ　Ｊ　Ｒ，Ｃａｒｇｎｉｎｏ　Ｐ，ｅｔａ１．Ｔｈｏｒａｃｏｓｃｏｐｙｉｎｍａｌｉｇｎａｎｔ　ｐｔｅｕｒＭ　ｅｆｆｕｓｉｏｎｓ．［Ｊ］．Ａｍ　Ｒｅｖ　Ｒｅｓｐｉｒ　Ｄｉｓ，１９８１，１２４（５）：５８８—５９２．　［４５］　甄艳芬．胸腔镜检查对疑难性胸腔积液的诊断价值［Ｊ］．中华结　核和呼吸杂志，１９９９（Ｏ１）．　作者单位：５１００００广州南方医科大学病理学系　急性胰腺炎发病机制的研究进展　肖应超　【中途分类号ＪＲ５７６　【文献标识码】Ｄ　【文章编号】１６７２—６３８３一（２０１１）０７—００４６—０１　【摘要ｌ　本文对近几年出现的几种急性胰腺炎发病机制学说进行介绍，对相关工作人员有一定的借鉴作用。　【关键词】　急性胰腺炎；发病机制；研究进展　急性胰腺炎是临床比较常见的一种腹部疾病，该病死亡率较高，但目　前还没有完全明确其发病机理。为此，研究人员对其发病机理进行深入　分析和研究，提出了肠道细菌易位、细胞凋亡、胰腺微循环障碍等学说，这　些学说的提出对认识该病的发病机理有特殊意义。　１二次打击与肠道细菌易位学说　通过最近几年临床研究表明，急性胰腺感染的首要原因就是肠道细　菌易位，并且感染在一定程度上影响着该病的严重与否、也影响着该病的　死亡率。为此，研究人员提出了“二次打击”学说。研究人员认为ＳＡＰ出　现以后，因内毒素血症、坏死、损伤、组织缺血等原因使得ＩＬ一１Ｂ以及　ＴＮＦ—ｏｔ等不断增高，引起ＩＬ一８以及ＩＬ一６等细胞因子大量出现，进而　使患者体内首次高细胞因子血症。这时出现的中性粒细胞大量停留在患　者的肝脏、肺等处。伴随着患者病情不断加重，身体内大量的水分流失，　肠血流量以及心输出量降低，胰腺粘膜因出现缺血而导致发生灌注损伤，　这时患者肠道内菌群出现紊乱和肠道粘膜屏障功能降低，这时患者体内　的肠道细菌非常容易的穿过粘膜屏障，在进入到组织以后出现定植。若　出现感染以及细菌易位等情况，就会使巨噬细胞大量释放致炎症细胞因　子，使得患者体内的循环系统再次出现细胞因子高峰，大量激括体内的中　性粒细胞，导致患者体内出现较为严重的脏器损伤，进而导致患者　ＭＯＤＳ。为了避免因肠道细菌而导致患者出现易位感染，在临床早期治疗　过程中应当积极补液，保证患者体内各脏器具有足够的灌流量，以避免出　现感染情况是进行ＳＡＰ治疗的有效方法。　２细胞凋亡学说　每个人体内每天都有大量的细胞凋亡，这也是维持身体正常运作的　一项生理机制。细胞凋亡几乎不会导致炎症的出现，但细胞坏死却会导　致强烈的感染症状，这也是坏死与凋亡之间的不同点。研究人员认为通　过胰腺细胞的对损伤的反应，可以起到评价病情严重程度的作用。对于　ＭＡＰ胰腺细胞较为常见的是凋亡，而对于ＳＡＰ胰腺细胞更多的是坏死。　进而可以得出，细胞凋亡或许对胰腺腺泡细胞起到积极作用，其通过自身　的凋亡来阻止细胞发生坏死，进而使ＡＰ的严重程度得以降低。在ＡＰ中　不仅胰腺腺泡细胞可以见到细胞凋亡现象，在患者的肝脏等也能够见到　细胞凋亡现象。Ｇｏｍｅｚ等人采用Ｎｏｒｔｈｅｒｎ印迹分析，ＡＰ大鼠Ｐ４８、Ｐ５３、　ＶＥＧＦ、ＧＬＵＴ一１等基因ｍＲＮＡ表达认为：在患者出现ＡＰ的同时，患者体　内的多种基因被激活，这些被激活的基因对胰腺腺泡细胞的凋亡进行　控制。　３胰腺微循环障碍学说　・４６・　胰腺循环障碍作为ＡＰ的加剧损害、启动的因素，最近几年越来越多　的得到研究人员的关注。胰腺自身的特点决定了其容易出现坏死和缺　血。胰腺循环形态的最小单位就是胰腺小叶，血液进入胰腺小叶以后呈　现向四周发散的树桩分布，胰腺小叶的分支之间以及小叶内动脉之间并　没有存在吻合支，这些动脉属于终末动脉，因此患者的胰腺小叶的动脉因　出现血栓、栓塞、痉挛，或者出现间接水肿都会导致其供血区域产生供血　不足的情况，其很可能就是ＡＰ出现病变的始动因子。当胰腺持续性缺　血后就可能导致ＡＰ出现恶化，一氧化氮（ＮＯ）、内皮素（ＥＴ）、血小板活　化因子（ＰＡＦ）、缓激肽（ＢＫ）等活性物质均能在胰腺循环障碍中发挥作　用。一氧化氮（ＮＯ）、内皮素（ＥＴ）、血小板活化因子（ＰＡＦ）、缓激肽（　ＢＫ）等可以通过血浆白蛋白渗入间质、黏附与游走、自细胞滚动、通透性、　影响微血管管径等方式使得胰腺循环障碍加剧，最后使得肠道以及胰腺　因缺血而出现坏死。　４加重和诱发因素　在胰腺组织出血坏死以及自身消化过程中，磷脂酶Ａ２（ＰＬＡ２）起到　一定作用；胆汁内的脑磷脂和卵磷脂在ＰＬＡ２的作用下，会成为溶血脑磷　脂和溶血卵磷脂，细胞膜因而出现损害，细胞出现坏死以后直接影响胰腺　组织。对ＡＰ患者进行检测过程中，可以检查到其血液内的ＰＬＡ２出现升　高。在胰腺外部主要生产Ⅱ型ＰＬＡ２，胰腺内部生产Ｉ型ＰＬＡ２。在临床　诊治过程中，发现患者血清内的Ｉ型ＰＬＡ２与ＡＰ所引起的并发症有一定　关联，因而可以将其浓度作为ＡＰ预后判断的指标。　５结语　通过肠道细菌易位、细胞凋亡、胰腺微循环障碍等学说，使得人们对　急性胰腺发病机制有了更深入的了解，但仍没有明确其发病机理，有待于　继续深人研究。　参考文献　［１］　韩炜．重症急性胰腺炎６７例治疗分析［Ｊ］．白求恩军医学院学报。　２０１０（０４），１２１—１２２　［２］　马瑞斌，杨波，粱君，柯颖．急性胰腺炎与体重指数及血糖水平的　关系研究［Ｊ］．武警医学院学报，２０１０（０３），８７—８８　［３］　石世平，龙泽宏．４５例急性重症胰腺炎综合治疗临床分析［Ｊ］．重　庆医学，２０１０（０６），１６５—１６６　作者单位：４３２１００