腹腔镜辅助下胃癌根治术患者围手术期的护理

当代护士２０１５年７月中旬刊　・８７・　※肿瘤科护理　

腹腔镜辅助下胃癌根治术患者围手术期的护理　李红荣　许丽萍　万雪娟　李　丽　何小娟　摘要　总结了１２０例腹腔镜辅助下胃癌根治术患者围手术期的护理方法。认为腹腔镜胃癌根治术的术前做好心理护理、肠道准备　及呼吸道护理。和其术后做好体征监护、引流管护理、疼痛护理、进食护理等对患者顺利恢复健康十分重要。　关键词：胃癌；腹腔镜检查；胃癌根治术；围手术期；护理　中图分类号：Ｒ４７３．５　文献标识码：Ｂ　文章编号：１００６－６４１１（２０１５）０７—００８７—０３　

胃癌是严重危害人类健康的恶性疾病之一，居消化道恶性　肿瘤的首位，目前手术治疗仍是治疗胃癌的主要手段。腹腔镜　胃癌根治手术作为一种新的微创手术方式，在临床上已普遍开　展。腹腔镜胃癌根治术和开腹胃癌根治术相比有着共同点，但　同时也有很多的不同点…，而正是这些不同点给临床护理工作　提出了新的要求。本院针对这些不同点，有重点的为患者提供　临床护理，取得了良好的临床效果。现报告如下。　１临床资料　本科于２０１１年３月～２０１３年８月行腹腔镜辅助下胃癌根　治术１２０例患者，其中男９８例，女２２例，年龄４３～８２岁，平均　５６岁。肿瘤位于胃底及贲门部７８例，胃体部１８例，胃窦及幽　门２４例。行根治性全胃切除术５０例，近端胃大部切除术４６　例，远端胃大部切除术２４例。术前均常规行上消化道钡餐及电　子胃镜检查，明确病变部位及病理类型，均确诊为胃癌；并且术　前均行腹部ＣＴ增强检查，提示没有远处转移。手术方法如下：　气管插管全麻，仰卧位双腿略分开。脐下缘切口刺入气腹针建　立ＣＯ：气腹，气腹压力１．６—２ｋＰａ置人５个ｔｒｏｃａｒ进行腹腔的　探查及肿瘤定位、淋巴结清扫，腹腔内操作完成后，通过上腹部　５ｃｍ辅助切口整块移除网膜及切除胃大部组织并完成消化道重　建。术后常规腹腔内放置引流管，一般由两侧腹部腋前线戳Ｅｌ　引出。　２护理　２．１术前护理　２．１．１　心理护理因为胃癌患者对癌症满恐惧，对腹腔镜手术　这一新技术并不熟悉，所以患者的心理问题较突出。护士应本　着高度的责任心和工作热情，耐心有效地和患者沟通，从而取得　患者信任、了解患者及家属存在的心理问题和解决他们需要解　决的护理问题。讲解腹腔镜手术相对开腹手术的一些优势、治　疗的效果，使患者及家属树立战胜疾病的信心，以最佳身心状　态，最大程度地配合治疗及护理。　工作单位：７３３０００　武威　甘肃省武威市肿瘤医院　收稿日期：２０１４—０６—２０　２．１．２术前准备与营养指导术前常规检查：血尿便常规、生　化、术前筛查、凝血功能、ｘ线胸片、钡餐透视、心电图、肺功能、　胃镜、增强ＣＴ，评估患者的重要脏器功能。给予营养支持，改善　营养不良状况，增强手术耐受性。如脂肪乳、氨基酸、葡萄糖、白　蛋白等。　２．１．３肠道准备术前禁食８　ｈ，禁水４　ｈ，以防因麻醉或手术　中所致的呕吐而引起窒息或吸人性肺炎。术前１ｄ给予蓖麻油　及肠道清洁液口服，清洁肠道，并口服补液盐。防止术中患者麻　醉后肛门括约肌松弛，大便排出，并减少手术中污染机会，还可　防止术后发生腹胀。　２．１．４　呼吸道护理评估患者是否有吸烟史和呼吸道疾病史，　告诫患者术前戒烟；避免受凉；向患者宣教术后深呼吸、有效咳　嗽的方法及必要性，并向患者演示如何做深呼吸和有效咳嗽，让　患者练习直至基本掌握。必要时给予雾化吸入，改善肺部功能。　２．２术后护理　２．２．１术后监护患者取平卧位，头偏向一侧，常规心电监护，　持续低流量吸氧，观察血压、脉搏、呼吸等生命体征，及时准确地　记录胃管、尿管及引流管引流液的量及性状。特别应当注意的　是呼吸道管理和血氧饱和度的监测。有文献报道，腹腔镜手术　后患者有发生高碳酸血症的危险　Ｊ，继而导致酸碱平衡失调、　肺部并发症增多等。虽然其发生率不高，但因后果较重仍需重　视。术后的密切监护对于预防高碳酸血症的发生，是非常重要　的。轻症的高碳酸血症表现为头痛、气促、胸闷、发绀等，严重的　表现为呼吸困难、烦躁不安、昏迷、血压下降。一旦发生，应保持　呼吸道通畅、持续低流量吸氧，同时进行血气分析。及时观察腹　部情况，一旦发生腹肌紧张、腹胀、切口大量渗血、血压降低，高　度怀疑腹腔内出血需及时报告医师进行处理。　２．２．２　引流管的护理①留置胃管对于胃癌手术是非常重要　的，它可以及时将胃内分泌物引流到体外，同时也可以观察引流　液的性状，判断术后恢复情况，预防吻合口瘘、吻合口出血等并　发症的发生。留置胃管后，多数患者感觉咽喉部不适、疼痛，长　期留置还可能导致咽喉部粘膜水肿、口腔溃疡等。部分患者术　后因胃管引起的不适而自行将胃管拔出。因此在护理中应当向　８８・　ＴＯＤＡＹ　ＮＵＲＳＥ，Ｊｕｌｙ，２０１５，Ｎｏ．７　

患者详细解释留置胃管的意义，取得患者的理解和配合。并时　常检查胃管的固定情况，避免脱出。本科采用宽１　ｅｍ的布胶　布，胶面对折后在胃管出鼻子Ｌ处交叉打结，并采用将胶布末端在　患者脑后一侧打活结的方法防止其脱出。营养管应与胃管分开　固定，防止胃管拔除时将营养管拔出。术后应当密切观察引流　液的性状及引流量。通常在手术后早期（２４ｈ内）胃管引流液呈　暗红色，后逐渐变为褐色或黄色。若在术后早期胃管引流出鲜　血，则提示有上消化道出血，特别是吻合口出血；此时应准确记　录引流量，并报告医师进行处理。保持胃管通畅。如胃管阻塞，　可用０．９％生理盐水每天冲洗胃管２次。但冲洗的压力不可太　大，以防止发生吻合口漏；每次冲洗的盐水不可太多，以免增加　腹胀的发生。②腹腔镜与开腹手术在引流管的护理当中没有较　大的差异，在护理工作中均需详细记录引流液的性状、引流量以　及弓１流管的通畅情况。引流管比较容易出现的问题是打折、引　流管受压或弓Ｉ流管脱落，在护理中应当注意观察。向患者及家　属做好充分的解释，在医护人员不在的情况下应当注意不要使　引流管受到腹带、身体、被褥等物品的压迫，保持引流管的通畅。　但是，腹腔引流管对于腹腔镜手术患者更重要，为术后有无出血　及吻合口瘘的观察窗口，应较迟拔除。一般术后２～４ｗ拔除。　２．２．３术后疼痛的观察和护理　多数文献报道　腹腔镜术后　的疼痛症状比开腹手术轻。我们在护理过程中也发现，腹腔镜　胃癌根治术后镇痛药的使用比开腹手术少。腹痛是围手术期护　理工作中必须特别注意的症状，应当注意寻找疼痛产生的原因。　腹腔镜手术本身引起的疼痛往往持续时间不长，在术后１—３ｄ　内可自行缓解；由于十二指肠残端瘘、吻合口瘘、腹腔内出血、感　染等并发症引起的疼痛程度较重，并有蔓延趋势，或伴有其他症　状，应注意及时将异常情况详细准确地报告给临床医师。本组　中的吻合口瘘病例，在术后第３ｄ，腹痛仍未完全消失，并在第５ｄ　诉腹痛较前加重，及时报告医师后，行相关检查发现为吻合口　瘘。采取禁食水，加强肠外营养支持，并行持续腹腔引流及冲洗　后，吻合口愈合。　２．２．４　术后活动和进食的护理腹腔镜胃癌根治术后胃肠道　蠕动功能的恢复相对开腹手术为快，但仍有部分患者向护理人　员陈述腹胀。除外手术原因，缺少食物刺激、镇痛泵的使用和长　期卧床也是发生腹胀的原因。有学者认为，腹部手术后早期功　能锻炼，对促使胃肠功能恢复，预防腹胀，促进血液循环，对缩短　手术恢复期，尽早恢复日常生活能力有着重要的作用　。腹腔　镜术后全麻清醒后即可在床上活动，第１～２ｄ可在床边活动或　在护理人员的陪同下离床活动。但应避免剧烈活动。腹腔镜胃　癌根治术后３～５ｄ，如无较重腹胀，可考虑鼻饲饮食，拔除胃管　后即可少量饮水，然后进少量流质饮食、全量流质饮食逐渐过渡　到软食和普食；饮食要遵循规律、少量多餐、循序渐进的原则，食　物以低渣、温和、易消化，避免过甜、过咸、过浓。并注意补充蛋　白质，维生素等。经口进食量逐渐增多，并逐渐减少鼻饲的次数　及量，逐渐过渡到拔除营养管，一般在术后一个月左右。另一方　面，肠梗阻、胃瘫是胃癌根治术后的严重并发症，会产生持久、严　重和难以缓解的腹胀，这种情况应当及时向临床医师汇报。护　士可遵医嘱行胃肠减压，足三里封闭等。　２．２．５咳嗽、咳痰的护理全麻术后的患者由于气管插管的刺　激、呼吸机的使用等原因，术后常会出现咳嗽、咳痰。对于老年　患者及有肺部基础疾病的患者，护士更应当注意术后的咳嗽和　咳痰症状，应鼓励患者咳嗽、排痰，避免痰液长时间的在肺内停　留造成坠积性肺炎。在日常护理当中，可翻身拍背，协助患者排　痰，必要时雾化吸入，及早预防肺部并发症的发生。但拍背的力　度应适中，次数不能太频繁，以防发生吻合口瘘。　２．２．６术后常见并发症的观察及护理①术后出血：一般发生　在术后２４～４８　ｈ，若术后短期内从胃管流出大量鲜血，甚至呕血　或黑便，持续不止；或腹腔引流管连续２　ｈ引流２００　ｍｌ以上血性　液体，护士应马上通知医生，进行心电监护，吸氧，开通静脉通　路，按医嘱急查血常规，备血、输血，做好再次手术的准备。②吻　合口瘘：一般发生在术后５～７ｄ，组织愈合不良如缝合不够紧　密、吻合口张力过大或因低蛋白血症、组织水肿等均可引起。表　现为患者持续高热或进食后突发高热，引流管引出流质食物或　粪性液体。一般处理如禁食、胃肠减压，营养支持。若出现严重　腹膜炎的患者，须配合医师立即手术。③吻合口梗阻：一般发生　在术后７～１０ｄ后，流质饮食无碍的患者，在改进半流质或不消　化食物后突然发生呕吐，经禁食后，轻者３～４ｄ自愈，严重者呕　吐频繁，可持续２０～３０ｄ。处理一般包括禁食、胃肠减压、输液、　输血和应用皮质激素治疗。④倾倒综合征较为少见。此症可　能是食物失去胃的幽门括约肌的控制，残胃排空过快，使高渗性　食物迅速进入空肠，使大量细胞外液进入肠道和刺激腹腔神经　丛所致。表现为进食１０　ｍｉｎ一２０　ｍｉｎ后上腹饱胀、恶心呕吐、心　慌、头晕、腹泻等，平卧数分钟后症状缓解。应以调节饮食为主，　嘱患者进干食，每次进餐后平卧１０　ｍｉｎ～２０　ｍｉｎ，症状多数在６　个月～１２个月内自行减轻或消失。⑤腔镜手术引起的并发症：　肩背部酸痛和皮下气肿是轻微的并发症。皮下气肿是由于ＣＯ　向皮下软组织扩散引起，无需特殊处理，气肿自行吸收；双肩部　酸痛多因残留于腹腔内的ＣＯ：刺激膈神经引起，一般在１ｄ后　消失。严重时可给予吸氧纠正。　２．２．７术后心理护理腹腔镜手术后患者因个体差异，往往存　在不同程度的心理及生理问题，如紧张，抑郁等导致患者活动减　少、语言减少、疼痛及不适感加重。护士应重视患者心理护理，　有效沟通，切实帮助患者打开心扉，减少或消除不良情绪引起的　不适感，促进患者积极配合治疗及护理。　３体会　患者术后２～６ｄ恢复肠蠕动，平均（３．６８．４－１．２１）ｄ；术后３